健康关问题
101 □
101 健康标准什？
①身体没病 ②胖瘦身体强壮
③身体心理社会适应完状态 ④知道
102 □
102 种说法您否赞成：类疾病身原引起环境污染没关系
①赞成 ②赞成反 ③反 ④知道
103 □
103 常吃早餐身体影响？
①会影响生长发育 ②会影响学
③会影响生长发育学 ④知道
104 □
104 面预防肥胖饮食方法正确：
①吃油炸东西 ②吃植物油少吃动物油
③饮食清淡控制食量 ④知道
105 □
105 认摄入食盐会导致什疾病？
①高血压 ②胃肠炎 ③肝炎 ④知道
106 □
106 您认学生天保证少时睡眠？
①5～6时 ②7～8时 ③9～10时 ④知道
107 □
107．连续电视电脑超长时间容易损害眼睛？
①15分钟 ②30分钟 ③1时 ④知道
108 □
108 关心理问题认识认正确：
①心理问题精神病 ②心理问题时应动寻求帮助
③心理问题憋心里需寻求帮助 ④知道
109 □
109 列种行会传播艾滋病？
①蚊虫叮咬 ②艾滋病病毒感染者注射器
③艾滋病病毒感染者起吃饭握手④知道
110 □
110 种说法您否赞成：接种流感疫苗减少患流感机会
①赞成 ②赞成反 ③反 ④知道
111 □
111 您认预防传染病（：流感乙肝等）效济措施：
①加强营养 ②锻炼身体 ③母乳喂养
④接种疫苗 ⑤注意卫生 ⑥知道
112 □
112 您认国家规定朋友预防针够预防类疾病？
①传染病 ②慢性病 ③营养良 ④知道
113 □
113 您认肺结核病传染？
① 通吃生冷干净食物传染
② 肺结核病咳嗽喷嚏声说话时喷出飞沫传播
③ 通输血传播 ④ 通握手衣物等接触传染 ⑤知道
114a□
114b□
114c□
114d□
114 蚊子苍蝇老鼠蟑螂传播疾病？（请调查象出选项√左侧□里问卷填写指南填写应数字）
疟疾
鼠疫
肠道传染病
知道
a蚊子
①
②
③
④
b苍蝇
①
②
③
④
c老鼠
①
②
③
④
d蟑螂
①
②
③
④
115a□
115b□
115c□
115 您认吸烟动吸烟否会引发加重列疾病
会
会
知道
a肺癌
①
②
③
b胃肠癌
①
②
③
c龋齿
①
②
③
第三部分：面想解您日常行惯
（请您根您日常生活惯判断问题）
201 □
201 家里6月否吸烟？
① ②否
202 □
202 种说法您否赞成：偶尔吸毒健康没危害
①赞成 ②赞成反 ③反 ④知道
203 □
203 您否饭前便洗手惯？
① ②偶尔 ③常
204 □
204 您时洗手方式：
①水洗 ②肥皂流动水洗 ③消毒剂水洗 ④
205 □
205 您般什时候刷牙？
①早晨刷 ②晚刷 ③早晚刷 ④早中晚刷 ⑤少刷
206 □
206 您否水杯毛巾牙刷？
① ②偶尔 ③常
207 □
207 您否天喝牛奶酸奶？
①喝 ②周3次 ③周46次 ④天喝
208 □
208 您否天吃蔬菜？
①吃 ②周3次 ③周46次 ④天吃
209 □
209 您否天吃油炸食品？（炸鸡翅炸薯条油条春卷等）
①吃 ②周3次 ③周46次 ④天吃
210 □
210 您认读书写字眼睛书距离少厘米？
① 20厘米 ② 30厘米 ③ 40厘米 ④ 知道
211 □
211 您均天锻炼长时间？
①30分钟 ②1时 ③1时
212 □
212 楼梯时您否右慢走？
① ②偶尔 ③常
213 □
213 马路时您否闯红灯？
① ②偶尔 ③常
214 □
214 您心情郁闷时候否会找进行交流倾诉？
① ②否
215 □
215 您否愿意残疾学起学？
① 非常愿意会动起学
② 果需起学会拒绝
③ 愿意会老师求调换
④ 坚决反 ⑤ 知道
216 □
216 您认消室空气污染效方法：
①常开窗通风 ②喷洒消毒剂 ③喷洒空气清新剂 ④知道
217 □
217 **保质期种说法您认正确：
①保质期食品起没坏吃 ②吃超保质期食品
③保质期食品加热蒸煮吃 ④知道
218 □
218 果犬猫抓伤咬伤您会：
①立刻注射狂犬病疫苗
②立肥皂水清洗伤口快注射狂犬病疫苗
③水洗 ④做处理 ⑤知道
219□
219 列关安眠药止痛药种说法您认正确
①安眠药根身体情况服 ②安眠药会瘾
③止痛药会瘾便吃 ④知道
2题目您选择答案（请调查象出选项√左侧应选项选项编码□√）
220a□
220b□
220c□
220d□
220e□
220 果痰您通常会做？
a 咽 b 立刻吐
c 吐手绢手纸里 d 吐痰盂厕里
e 知道
221a□
221b□
221c□
221d□
221e□
221 您面前吸烟您通常做？
a 听 b 躲开 c 开窗通风
d 劝阻吸烟者 e 知道
第四部分：面解您关健康技方面问题
301 □
301 您需紧急医疗救助时应拨：
① 120 ② 119 ③ 122 ④ 知道
302a□
302b□
302c□
302d□
302e□
302f□
302 列标识代表什意义请标出相应序号：（请左侧□里填写应图号）
a易燃
b高压
c放射性
d易爆
e剧毒
f生物安全
图号
2题目您选择答案（请调查象出选项√左侧应选项选项编码□√）
303a□
303b□
303c□
303d□
303e□
303 发现煤气中毒您会：
a 开窗户 b煤气中毒者快移空气新鲜通风良方
c 拨急救电话 d 煤气中毒者抬凉方降温灌醋
e 知道
304a□
304b□
304c□
304d□
304e□
304f□
304 发生火灾时应该：
a湿毛巾捂住口鼻 b俯伏撤离火场
c立拨119 d坐电梯快逃离
e穿衣服带贵重物品快逃离 f知道
第五部分：面想问您关健康信息获取方面问题（选请横线注明具体容）
401a □
401b □
401c □
401d □
401e □
401 您通途径获取关健康方面知识行技？(选题)
a学校健康教育课 b互联网 c电视 d广播 e报纸
f书籍杂志 g宣传册子折页 h亲朋友
i健康讲座 j
401f □
401g □
401h □
401i □
401j □
请检查遍否漏项调查结束您合作次表示衷心感谢
调查员（签名）： 质控员（签名）：
调查日期：□□□□年□□月□□日
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101 □
101 健康标准什？
①身体没病 ②胖瘦身体强壮
③身体心理社会适应完状态 ④知道
102 □
102 种说法您否赞成：类疾病身原引起环境污染没关系
①赞成 ②赞成反 ③反 ④知道
103 □
103 常吃早餐身体影响？
①会影响生长发育 ②会影响学
③会影响生长发育学 ④知道
104 □
104 面预防肥胖饮食方法正确：
①吃油炸东西 ②吃植物油少吃动物油
③饮食清淡控制食量 ④知道
105 □
105 认摄入食盐会导致什疾病？
①高血压 ②胃肠炎 ③肝炎 ④知道
106 □
106 您认学生天保证少时睡眠？
①5～6时 ②7～8时 ③9～10时 ④知道
107 □
107．连续电视电脑超长时间容易损害眼睛？
①15分钟 ②30分钟 ③1时 ④知道
108 □
108 关心理问题认识认正确：
①心理问题精神病 ②心理问题时应动寻求帮助
③心理问题憋心里需寻求帮助 ④知道
109 □
109 列种行会传播艾滋病？
①蚊虫叮咬 ②艾滋病病毒感染者注射器
③艾滋病病毒感染者起吃饭握手④知道
110 □
110 种说法您否赞成：接种流感疫苗减少患流感机会
①赞成 ②赞成反 ③反 ④知道
111 □
111 您认预防传染病（：流感乙肝等）效济措施：
①加强营养 ②锻炼身体 ③母乳喂养
④接种疫苗 ⑤注意卫生 ⑥知道
112 □
112 您认国家规定朋友预防针够预防类疾病？
①传染病 ②慢性病 ③营养良 ④知道
113 □
113 您认肺结核病传染？
① 通吃生冷干净食物传染
② 肺结核病咳嗽喷嚏声说话时喷出飞沫传播
③ 通输血传播 ④ 通握手衣物等接触传染 ⑤知道
114a□
114b□
114c□
114d□
114 蚊子苍蝇老鼠蟑螂传播疾病？（请调查象出选项√左侧□里问卷填写指南填写应数字）
疟疾
鼠疫
肠道传染病
知道
a蚊子
①
②
③
④
b苍蝇
①
②
③
④
c老鼠
①
②
③
④
d蟑螂
①
②
③
④
115a□
115b□
115c□
115 您认吸烟动吸烟否会引发加重列疾病
会
会
知道
a肺癌
①
②
③
b胃肠癌
①
②
③
c龋齿
①
②
③
第三部分：面想解您日常行惯
（请您根您日常生活惯判断问题）
201 □
201 家里6月否吸烟？
① ②否
202 □
202 种说法您否赞成：偶尔吸毒健康没危害
①赞成 ②赞成反 ③反 ④知道
203 □
203 您否饭前便洗手惯？
① ②偶尔 ③常
204 □
204 您时洗手方式：
①水洗 ②肥皂流动水洗 ③消毒剂水洗 ④
205 □
205 您般什时候刷牙？
①早晨刷 ②晚刷 ③早晚刷 ④早中晚刷 ⑤少刷
206 □
206 您否水杯毛巾牙刷？
① ②偶尔 ③常
207 □
207 您否天喝牛奶酸奶？
①喝 ②周3次 ③周46次 ④天喝
208 □
208 您否天吃蔬菜？
①吃 ②周3次 ③周46次 ④天吃
209 □
209 您否天吃油炸食品？（炸鸡翅炸薯条油条春卷等）
①吃 ②周3次 ③周46次 ④天吃
210 □
210 您认读书写字眼睛书距离少厘米？
① 20厘米 ② 30厘米 ③ 40厘米 ④ 知道
211 □
211 您均天锻炼长时间？
①30分钟 ②1时 ③1时
212 □
212 楼梯时您否右慢走？
① ②偶尔 ③常
213 □
213 马路时您否闯红灯？
① ②偶尔 ③常
214 □
214 您心情郁闷时候否会找进行交流倾诉？
① ②否
215 □
215 您否愿意残疾学起学？
① 非常愿意会动起学
② 果需起学会拒绝
③ 愿意会老师求调换
④ 坚决反 ⑤ 知道
216 □
216 您认消室空气污染效方法：
①常开窗通风 ②喷洒消毒剂 ③喷洒空气清新剂 ④知道
217 □
217 **保质期种说法您认正确：
①保质期食品起没坏吃 ②吃超保质期食品
③保质期食品加热蒸煮吃 ④知道
218 □
218 果犬猫抓伤咬伤您会：
①立刻注射狂犬病疫苗
②立肥皂水清洗伤口快注射狂犬病疫苗
③水洗 ④做处理 ⑤知道
219□
219 列关安眠药止痛药种说法您认正确
①安眠药根身体情况服 ②安眠药会瘾
③止痛药会瘾便吃 ④知道
2题目您选择答案（请调查象出选项√左侧应选项选项编码□√）
220a□
220b□
220c□
220d□
220e□
220 果痰您通常会做？
a 咽 b 立刻吐
c 吐手绢手纸里 d 吐痰盂厕里
e 知道
221a□
221b□
221c□
221d□
221e□
221 您面前吸烟您通常做？
a 听 b 躲开 c 开窗通风
d 劝阻吸烟者 e 知道
第四部分：面解您关健康技方面问题
301 □
301 您需紧急医疗救助时应拨：
① 120 ② 119 ③ 122 ④ 知道
302a□
302b□
302c□
302d□
302e□
302f□
302 列标识代表什意义请标出相应序号：（请左侧□里填写应图号）
a易燃
b高压
c放射性
d易爆
e剧毒
f生物安全
图号
2题目您选择答案（请调查象出选项√左侧应选项选项编码□√）
303a□
303b□
303c□
303d□
303e□
303 发现煤气中毒您会：
a 开窗户 b煤气中毒者快移空气新鲜通风良方
c 拨急救电话 d 煤气中毒者抬凉方降温灌醋
e 知道
304a□
304b□
304c□
304d□
304e□
304f□
304 发生火灾时应该：
a湿毛巾捂住口鼻 b俯伏撤离火场
c立拨119 d坐电梯快逃离
e穿衣服带贵重物品快逃离 f知道
第五部分：面想问您关健康信息获取方面问题（选请横线注明具体容）
401a □
401b □
401c □
401d □
401e □
401 您通途径获取关健康方面知识行技？(选题)
a学校健康教育课 b互联网 c电视 d广播 e报纸
f书籍杂志 g宣传册子折页 h亲朋友
i健康讲座 j
401f □
401g □
401h □
401i □
401j □
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调查日期：□□□□年□□月□□日
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