**县民医院医疗安全（良）事件报告表
﹡报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料 ﹡
性： 男 女
年龄：
职：
诊疗时间： 年 月 日 时 分
床诊断：
场相关员相关科室
B．良事件情况 ﹡
事件发生场： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政勤部门
良果： （请写出）
事件(加附页)
C．良事件类 ﹡
信息传递错误事件：医师护理医技判定意见错误医嘱错误（口头书面）传递方式错误
治疗错误事件：患者部位器材剂量等选择错误认真查事件
方法技术错误事件：遗忘未治疗延期时间程序错误必治疗灭菌消毒错误体位错误等
药物调剂分发错误事件：医嘱处方药调剂等良事件
输血事件：医嘱备血传送输血引起良事件
设备器械事件：设备障导致良事件
导操作事件：静点滴漏渗导脱落断裂堵塞连接错误等
医疗技术检查事件：检查员资质标丢失弄错标试剂理医疗信息沟通错误迟报漏报错报结果等
基础护理事件：摔倒坠床误吸误咽未医嘱执行禁食禁水约束固定烧烫伤事件等
营养饮食事件： 饮食类错误未医嘱餐禁食等
物品运送事件：延迟遗忘丢失破损未急需急送品种规格错误等
放射安全事件：放射线泄露放射性物品丢失未行防护误射等
诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失未求记录记录容失实涂改资质员书写记录等
知情意事件：知情告知准确未行知情告知未告知先签字意告知书面记录致未行签字意等
非预期事件：非预期重返ICU延长住院时间
医护安全事件：包括针刺锐器刺伤接触化疗
作事件：医疗护理工作中已发现问题未时处理汇报导致良果加重等事件
院感事件：医院感染聚集性发生重耐药菌集聚职业暴露等
事件：非列异常事件
D良事件等级 ﹡
Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
E．事件发生时处理分析 ﹡
导致事件原：
事件处理情况（提供补救措施改善建议）：
F 良事件评价（医务科填写）
意见陈述
G．持续改进措施 （医务科医疗质量理委员会填写）
H．选择性填写项目 （ⅠⅡ级事件必填 ﹡ⅢⅣ级事件建议填写）
报 告 ： 医 师 技 师 护理员
事类： 院 进修生 研 究 生 学 生 详
职 称： 高 级 中 级 初 级 士 级
报告签名： 科室： 联系电话：
．良事件定义（medical adverse event）指床诊疗活动中医院运行程中 影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事影响医疗工作正常运行医务员身安全素事件良事件包括预防预防两种
二．报告范围：医院发生院外转运病时发生良事件均属动报告范围
三．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期死亡非疾病然进展程中造成永久性功丧失Ⅰ级事件分三级：
1般医疗质量安全事件：造成2轻度残疾器官组织损伤导致般功障碍身损害果
2重医疗质量安全事件：
（1）造成2死亡中度残疾器官组织损伤导致严重功障碍
（2）造成3中度残疾器官组织损伤身损害果
3特医疗质量安全事件：造成3死亡重度残疾
四．Ⅱ级事件（良果事件）：疾病医疗程中诊疗活动非疾病身造成病机体功损害
五．Ⅲ级事件（未造成果事件）：然发生错误事实未病机体功造成损害轻微果需处理完全康复
六．Ⅳ级事件（隐患事件）：时发现错误未形成事实
七．﹡必填项
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**县民医院医疗安全（良）事件报告表
﹡报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料 ﹡
性： 男 女
年龄：
职：
诊疗时间： 年 月 日 时 分
床诊断：
场相关员相关科室
B．良事件情况 ﹡
事件发生场： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政勤部门
良果： （请写出）
事件(加附页)
C．良事件类 ﹡
信息传递错误事件：医师护理医技判定意见错误医嘱错误（口头书面）传递方式错误
治疗错误事件：患者部位器材剂量等选择错误认真查事件
方法技术错误事件：遗忘未治疗延期时间程序错误必治疗灭菌消毒错误体位错误等
药物调剂分发错误事件：医嘱处方药调剂等良事件
输血事件：医嘱备血传送输血引起良事件
设备器械事件：设备障导致良事件
导操作事件：静点滴漏渗导脱落断裂堵塞连接错误等
医疗技术检查事件：检查员资质标丢失弄错标试剂理医疗信息沟通错误迟报漏报错报结果等
基础护理事件：摔倒坠床误吸误咽未医嘱执行禁食禁水约束固定烧烫伤事件等
营养饮食事件： 饮食类错误未医嘱餐禁食等
物品运送事件：延迟遗忘丢失破损未急需急送品种规格错误等
放射安全事件：放射线泄露放射性物品丢失未行防护误射等
诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失未求记录记录容失实涂改资质员书写记录等
知情意事件：知情告知准确未行知情告知未告知先签字意告知书面记录致未行签字意等
非预期事件：非预期重返ICU延长住院时间
医护安全事件：包括针刺锐器刺伤接触化疗
作事件：医疗护理工作中已发现问题未时处理汇报导致良果加重等事件
院感事件：医院感染聚集性发生重耐药菌集聚职业暴露等
事件：非列异常事件
D良事件等级 ﹡
Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
E．事件发生时处理分析 ﹡
导致事件原：
事件处理情况（提供补救措施改善建议）：
F 良事件评价（医务科填写）
意见陈述
G．持续改进措施 （医务科医疗质量理委员会填写）
H．选择性填写项目 （ⅠⅡ级事件必填 ﹡ⅢⅣ级事件建议填写）
报 告 ： 医 师 技 师 护理员
事类： 院 进修生 研 究 生 学 生 详
职 称： 高 级 中 级 初 级 士 级
报告签名： 科室： 联系电话：
．良事件定义（medical adverse event）指床诊疗活动中医院运行程中 影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事影响医疗工作正常运行医务员身安全素事件良事件包括预防预防两种
二．报告范围：医院发生院外转运病时发生良事件均属动报告范围
三．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期死亡非疾病然进展程中造成永久性功丧失Ⅰ级事件分三级：
1般医疗质量安全事件：造成2轻度残疾器官组织损伤导致般功障碍身损害果
2重医疗质量安全事件：
（1）造成2死亡中度残疾器官组织损伤导致严重功障碍
（2）造成3中度残疾器官组织损伤身损害果
3特医疗质量安全事件：造成3死亡重度残疾
四．Ⅱ级事件（良果事件）：疾病医疗程中诊疗活动非疾病身造成病机体功损害
五．Ⅲ级事件（未造成果事件）：然发生错误事实未病机体功造成损害轻微果需处理完全康复
六．Ⅳ级事件（隐患事件）：时发现错误未形成事实
七．﹡必填项
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