毕业设计（文）
题 目：病案首页质量控制浅析
专业班级： 医疗保险实务
目 录
规范填写病案首页目意义 1
二病案首页填写常见问题 1
（）普通信息部分 1
（二）医疗信息部分 1
（）加强值班护士值班医师填写求 2
（二）加强医生培训 3
（三）做手册 4
（四）加强病案首页录入质量控制 4
参考文献 4
病案首页质量控制浅析
摘 ：探讨提高病案首页填写质量更充分体现病案信息利价值住院病案质量检查工作总结分析结合病案首页填写求出现常见问题影响素应措施进行探讨分析纳出病案首页填写常见问题总结出影响病案首页填写质量素提高病案首页填写质量具体措施通医院理部门病案理员床医师努力病案首页填写质量定现基础更提高更体现病案信息利价值
关键词：病案首页质量信息价值
病案首页浓缩整份病案中重容[1]传统病案首页医疗服务医务员患者诊治时目然解患者接受治疗疾病重情况敏史现代病案首页信息容断扩充完善病案首页作断变化扩展目前病案首页许容服务床研究医院理医疗付款利病案首页信息充分发挥病案信息作病案理工作者重务
规范填写病案首页目意义
病案病诊疗程中医疗护理医技员完成记录文件病案首页汇集住院病基情况住院时间出院诊断诊断符合情况手术抢救情况医疗费等百余条医疗信息直接具体全面涵括病基信息份完整病历浓缩体现医院整体医疗水医院病案统计工作中信息源保证正确进行疾病分类汇编进行数统计进予行政理决策基础时病案首页信息卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利情况国民健康基统计数直接影响医疗卫生资料分析研究合理利相关情况国国际交流[2]床医师应该规范填写病案首页
二病案首页填写常见问题
（）普通信息部分
1．姓名填写准确方言文化教育水未注意音字系协助建病历时名字报错情形会导致姓名检索病历应困难
2．年龄出生日期符系病报虚岁医师未注意核致
3．性婚姻状况错填原少数员工作疏忽
4．址详细写路街门牌号镇村出生籍贯居住混淆系工作疏忽致
5．身份证号码未填写填写全准确原系数身携带身份证惯偶身份证丢失未时补办致填写全准确
6．职业准确疾病病职业密切相关现笼统填写退休等情形较见系医师具体工作类疾病发生发展相关性缺乏认识致
7．联系相关情况未填写完整填写重视项填写关
（二）医疗信息部分
日常工作中．病案首页质量控制够严谨完善常常存着许缺陷漏洞中床常见：
1．般情况漏填错填出生年月身份证常漏填错填等病出院发现没留病般情况根病年龄意填写干脆填导致病第二次住院时出现身份证号码出生年月符等情况
2．出院情况栏错填病死亡医生导致病死亡疾病未填写出院情况填写死亡诊断填未愈
3．损伤中毒原漏填填写详科系统医生常漏填外科医生常填写详时笼统填车祸伤等
4．科副医师签名
5．手术名称切El栏错填见手术科室转非手术科室病非手术科室医生知样填写
6．诊断符合情况常错填
7．产科分娩婴情况诊血型等常漏填
三加强病案首页质控方法建议
针常见缺陷医护员负责病案理工作理员必须加强病案质量监督尤加强病案首页质量控制力度建立完善质量控制监督体制首先做点：
（）加强值班护士值班医师填写求
值班护士值班医师分填写关栏目做基信息详细准确完整填写时严格遵住院病案书写质量理制度进行书写求：
1．病案质量标准国家卫生部省卫生厅规定执行科负责病案质量理病案室医务科负责病案质量检查控制工作
2．病案律钢笔书写(蓝色蓝黑色墨水)力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴
3．病案律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
4．中医病案国家中医药理局规定书写
5．词素中数字律汉字四九等两位数数字律阿拉伯数字书写计量单位律采中华民国法定计量单位
6．般患者住院3日治医师必须进行检查治医师栏签章填写床确定诊断
7．股患者住院周医师必须进行检查医师栏签章患者诊断治疗方案进行指导完善患者出院前首页项填全报住院处住院处填写住院费等项
（二）加强医生培训
次加强医生培训求床医护员认真书写种病案记录落实病案四级质控制度
1加强病案法教育提高法律责意识针医务员书写病案医疗纠纷中位责作法律角度加认识重视认真学病历书写规范培养医务员树立关病案法规意识观念
2加强职业道德实行岗前培训提高病案书写质量全院范围通讲座书面传达等学方式加强基础理学认真病历书写规范断提高文字表达力做实事求规范认真正确书写．提高病案书写水
3．建立健全三级查房制度加恻丙案质量监控充分利发挥三级医师病案理中作级医生级医生进修实医生书写病案记录进行认真指导修改
4．实行四级质控制度科室挑选出高年资中级职称医疗护理质控员1名科护士长领导科室病历实行初步质控科室病历情况较熟悉发现问题时纠正病案回收病案质控员病案实施终末质控发现问题时反馈科室求返修保证病案质量月1次交叉抽查科室病历病历质量进行评查出问题科室限期改正处适济处罚通项制度建立预见科室初步质控病历缺陷数明显减少
（三）做手册
手册科常见疾病名称手册诊断选择正确否ICD10
标准判定位医生配发医院病案质量评价标准
（四）加强病案首页录入质量控制
1．医院应加强级员病案首页录入重性认识教育求住院处护士站医生站病案室质控办网络中心相互联系．负职监督保证处负责数准确误
2．回收病案室病历．进行进步审核首先病案首页容填写否完整准确．疾病诊断否明确．术语否正确．第诊断选择否合适等诊断清次分术语错误签字病案时进行反馈修正保证项信息完整准确然病案首页录入病案理系统中
3．病案质量进行监测评价．重视病案理工作环节质量时掌握质量动态实行全程理确保病案资源完整
4．加强业务学规范录入操作医学术语保证病案首页信息资料准确性统性
病案理工作必须时俱进断改革适应时代变革求[3]现代病案理工作充分利病案理类工具充分利现代化信息技术手段病床科研教学理更服务
总病案首页份重医疗文件体现医院整体医疗水医疗理发生作级医师书写病案数甲级率返修率手术麻醉例数均住院天数医疗总费均费开展新业务例数等等病案首页实际参医院方面理病案首页效已渗透医院理角落低质量病案首页病案统计床科研造成弥补损失医院基础数性折扣提高医院理质量等目标成空话
者病案首页中项目空格着极强目性相互间必然联系床医师应切记忽略积极填项容医务员义容辞责病案利绝数医务员努力提高病案理质量限度患者服务
参考文献：
[1] 胡志卫生理学基础卫生理学2009182—183
[2] 陈力医学行学中国医学杂志2007200207
[3] 黄素华住院病案资源利情况分析中国病案2009年5月
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毕业设计（文）
题 目：病案首页质量控制浅析
专业班级： 医疗保险实务
目 录
规范填写病案首页目意义 1
二病案首页填写常见问题 1
（）普通信息部分 1
（二）医疗信息部分 1
（）加强值班护士值班医师填写求 2
（二）加强医生培训 3
（三）做手册 4
（四）加强病案首页录入质量控制 4
参考文献 4
病案首页质量控制浅析
摘 ：探讨提高病案首页填写质量更充分体现病案信息利价值住院病案质量检查工作总结分析结合病案首页填写求出现常见问题影响素应措施进行探讨分析纳出病案首页填写常见问题总结出影响病案首页填写质量素提高病案首页填写质量具体措施通医院理部门病案理员床医师努力病案首页填写质量定现基础更提高更体现病案信息利价值
关键词：病案首页质量信息价值
病案首页浓缩整份病案中重容[1]传统病案首页医疗服务医务员患者诊治时目然解患者接受治疗疾病重情况敏史现代病案首页信息容断扩充完善病案首页作断变化扩展目前病案首页许容服务床研究医院理医疗付款利病案首页信息充分发挥病案信息作病案理工作者重务
规范填写病案首页目意义
病案病诊疗程中医疗护理医技员完成记录文件病案首页汇集住院病基情况住院时间出院诊断诊断符合情况手术抢救情况医疗费等百余条医疗信息直接具体全面涵括病基信息份完整病历浓缩体现医院整体医疗水医院病案统计工作中信息源保证正确进行疾病分类汇编进行数统计进予行政理决策基础时病案首页信息卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利情况国民健康基统计数直接影响医疗卫生资料分析研究合理利相关情况国国际交流[2]床医师应该规范填写病案首页
二病案首页填写常见问题
（）普通信息部分
1．姓名填写准确方言文化教育水未注意音字系协助建病历时名字报错情形会导致姓名检索病历应困难
2．年龄出生日期符系病报虚岁医师未注意核致
3．性婚姻状况错填原少数员工作疏忽
4．址详细写路街门牌号镇村出生籍贯居住混淆系工作疏忽致
5．身份证号码未填写填写全准确原系数身携带身份证惯偶身份证丢失未时补办致填写全准确
6．职业准确疾病病职业密切相关现笼统填写退休等情形较见系医师具体工作类疾病发生发展相关性缺乏认识致
7．联系相关情况未填写完整填写重视项填写关
（二）医疗信息部分
日常工作中．病案首页质量控制够严谨完善常常存着许缺陷漏洞中床常见：
1．般情况漏填错填出生年月身份证常漏填错填等病出院发现没留病般情况根病年龄意填写干脆填导致病第二次住院时出现身份证号码出生年月符等情况
2．出院情况栏错填病死亡医生导致病死亡疾病未填写出院情况填写死亡诊断填未愈
3．损伤中毒原漏填填写详科系统医生常漏填外科医生常填写详时笼统填车祸伤等
4．科副医师签名
5．手术名称切El栏错填见手术科室转非手术科室病非手术科室医生知样填写
6．诊断符合情况常错填
7．产科分娩婴情况诊血型等常漏填
三加强病案首页质控方法建议
针常见缺陷医护员负责病案理工作理员必须加强病案质量监督尤加强病案首页质量控制力度建立完善质量控制监督体制首先做点：
（）加强值班护士值班医师填写求
值班护士值班医师分填写关栏目做基信息详细准确完整填写时严格遵住院病案书写质量理制度进行书写求：
1．病案质量标准国家卫生部省卫生厅规定执行科负责病案质量理病案室医务科负责病案质量检查控制工作
2．病案律钢笔书写(蓝色蓝黑色墨水)力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴
3．病案律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
4．中医病案国家中医药理局规定书写
5．词素中数字律汉字四九等两位数数字律阿拉伯数字书写计量单位律采中华民国法定计量单位
6．般患者住院3日治医师必须进行检查治医师栏签章填写床确定诊断
7．股患者住院周医师必须进行检查医师栏签章患者诊断治疗方案进行指导完善患者出院前首页项填全报住院处住院处填写住院费等项
（二）加强医生培训
次加强医生培训求床医护员认真书写种病案记录落实病案四级质控制度
1加强病案法教育提高法律责意识针医务员书写病案医疗纠纷中位责作法律角度加认识重视认真学病历书写规范培养医务员树立关病案法规意识观念
2加强职业道德实行岗前培训提高病案书写质量全院范围通讲座书面传达等学方式加强基础理学认真病历书写规范断提高文字表达力做实事求规范认真正确书写．提高病案书写水
3．建立健全三级查房制度加恻丙案质量监控充分利发挥三级医师病案理中作级医生级医生进修实医生书写病案记录进行认真指导修改
4．实行四级质控制度科室挑选出高年资中级职称医疗护理质控员1名科护士长领导科室病历实行初步质控科室病历情况较熟悉发现问题时纠正病案回收病案质控员病案实施终末质控发现问题时反馈科室求返修保证病案质量月1次交叉抽查科室病历病历质量进行评查出问题科室限期改正处适济处罚通项制度建立预见科室初步质控病历缺陷数明显减少
（三）做手册
手册科常见疾病名称手册诊断选择正确否ICD10
标准判定位医生配发医院病案质量评价标准
（四）加强病案首页录入质量控制
1．医院应加强级员病案首页录入重性认识教育求住院处护士站医生站病案室质控办网络中心相互联系．负职监督保证处负责数准确误
2．回收病案室病历．进行进步审核首先病案首页容填写否完整准确．疾病诊断否明确．术语否正确．第诊断选择否合适等诊断清次分术语错误签字病案时进行反馈修正保证项信息完整准确然病案首页录入病案理系统中
3．病案质量进行监测评价．重视病案理工作环节质量时掌握质量动态实行全程理确保病案资源完整
4．加强业务学规范录入操作医学术语保证病案首页信息资料准确性统性
病案理工作必须时俱进断改革适应时代变革求[3]现代病案理工作充分利病案理类工具充分利现代化信息技术手段病床科研教学理更服务
总病案首页份重医疗文件体现医院整体医疗水医疗理发生作级医师书写病案数甲级率返修率手术麻醉例数均住院天数医疗总费均费开展新业务例数等等病案首页实际参医院方面理病案首页效已渗透医院理角落低质量病案首页病案统计床科研造成弥补损失医院基础数性折扣提高医院理质量等目标成空话
者病案首页中项目空格着极强目性相互间必然联系床医师应切记忽略积极填项容医务员义容辞责病案利绝数医务员努力提高病案理质量限度患者服务
参考文献：
[1] 胡志卫生理学基础卫生理学2009182—183
[2] 陈力医学行学中国医学杂志2007200207
[3] 黄素华住院病案资源利情况分析中国病案2009年5月
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