病案首页质控制度质控考核细
根中医住院病案首页数填写质量规范（暂行）规定加强医疗数统计工作便医院理决策提供研究决定病案首页开展质量控制工作特建
立院病案首页质控制度：
院科级医生中医住院首页数填写质量规范院病案首页理规定求完整填写病案首页理附页
二院病案首页填写求（未说明部分院病案首页理规定执行）：
1患者基信息填写求完整误
包括病案号患者姓名身份证号码医疗费支付形式出生日期婚姻状况工作单位家庭住址联系电话等
2 诊断选择规范正确
诊断选择总原：次医疗程中身体健康危害花费医疗精力住院时间长诊断名称诊断般填写疾病
3 出院转填写求正确
出院转填写错误影响治愈转率统计准确性
4 手术操作名称填写完整
包括手术编码手术操作日期手术级手术操作
名称手术操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师
5 损伤中毒外部原漏填写填写准确
损伤原笼统写意外车祸外伤等中毒原简单写成药物详细记录药物名称
6 医师签名体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师治医师副医师亲签名中治医师副医师该份病历中完成查房治副医师签名
7诊医师诊疗组长签字住院医师签名
8医疗信息填写完整： 院感染病理诊断诊断符合情况药物敏床路径血型输血情况等项目
9容填写项目应划—空白
三院病案首页质量控制实行院科两级负责制
1科室病案质控组负责病案首页理附页质量进行全面质控强调环节质控层层关落实处住院医师负责完整填写病案首页理附页查病案质控组组长审查记录做质控记录科督促全科病案首页填写争取缺陷控制科室
2医务科质控办病案室负责病案首页进行院级质控
3病案室编码员负责疾病编码质控病案首页存缺陷时负责床医生沟通促进首页规范化填写
4病案室接收科室病历者严格审核病案首页否填写完整未填写完整病历病案室予收取
5质控办负责组织院级专家科病案首页质量进行抽查病案首页质控情况反馈科室提高科医师完整病案首页填写质量填写病案首页医疗数统计提供正确
四病案首页质量考核
1质控办病案室负责月医务科报病案首页质控信息
2医务科负责院病案首页进行考核病案首页缺陷扣1分值扣 10元
制度发日起执行
质控办
年 月 日
附：住院病案首页质控考核细
项目分值
必填项
条件必填项
分值
基信息（185分）
信息
（155分）
医疗机构
05
组织机构代码
05
医疗付费方式
05
住院次数
（次出入院病案号唯）
05
病案号
1
姓名
1
性
1
出生日期
1
年龄
（≥1岁）
05
月龄
（＜1岁）
国籍
05
新生出生体重
（出生<28天）
05
新生入院体重
（出生<28天）
出生
05
籍贯
05
民族
05
身份证件号码
1
职业类代码
05
婚姻状况代码
05
现住址
05
电话号码
1
现住址邮编
05
户口址
05
户口址邮编
05
工作单位址
05
工作单位电话
05
工作单位邮编
05
联系信息
（3分）
联系姓名
1
患者关系代码
05
联系址
05
电话号码
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（95分）
入院途径
1
治疗类
1
入院日期时间
1
入院科
1
入院病房
1
转科科
（转科）
05
出院日期时间
1
出院科
1
出院病房
1
实际住院天数
1
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
1
门急诊中医诊断编码
1
门急诊西医诊断名称
1
门急诊西医诊断编码
1
中医诊疗
（7分）
实施床路径
1
医疗机构中药制剂
15
中医诊疗设备
15
中医诊疗技术
15
辨证施护
15
出院诊断
（145分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
1
疾病编码
1
入院病情
1
中医诊断
（9分）
中医病名称
2
中医病编码
2
中医证名称
2
中医证编码
2
入院病情
1
损伤中毒（1分）
外部原
（诊断损伤中毒）
05
疾病编码
05
病理诊断（15分）
病理诊断名称
（送病理检查）
05
病理诊断编码
05
病理号
05
手术操作（5分）
手术操作
（5分）
手术操作代码1
⒈（手术操作）
05
手术操作名称1
⒉条手术操作时正确选择手术操作
05
手术操作日期时间
05
手术级
05
手术者签名
05
Ⅰ助签名
（手术操作助手）
05
Ⅱ助签名
05
手术切口愈合等级
05
麻醉方式
（手术操作麻醉）
05
麻醉医师签名
05
诊疗信息（53分）
（7分）
药物敏
（15分）
药物敏
1
敏药物
（药物敏）
05
尸检
（05分）
死亡患者尸检
（住院死亡）
05
血型输
血反应
（1分）
ABO血型代码
（住院输血）
05
RhD血型代码
05
离院方式
（15分）
离院方式
1
拟接受医疗机构名称
（明确接受医疗机构）
05
住院计划
（15分）
出院31天住院标志
1
出院31天住院目
（住院计划）
05
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
（颅脑损伤昏迷）
05
入院昏迷时间
05
签名
（6分）
科签名
三级医院病区负责医师代签
1
（副）医师签名
1
治医师签名
1
住院医师签名
1
责护士签名
1
编码员签名
1
— END —
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病案首页质控制度质控考核细
根中医住院病案首页数填写质量规范（暂行）规定加强医疗数统计工作便医院理决策提供研究决定病案首页开展质量控制工作特建
立院病案首页质控制度：
院科级医生中医住院首页数填写质量规范院病案首页理规定求完整填写病案首页理附页
二院病案首页填写求（未说明部分院病案首页理规定执行）：
1患者基信息填写求完整误
包括病案号患者姓名身份证号码医疗费支付形式出生日期婚姻状况工作单位家庭住址联系电话等
2 诊断选择规范正确
诊断选择总原：次医疗程中身体健康危害花费医疗精力住院时间长诊断名称诊断般填写疾病
3 出院转填写求正确
出院转填写错误影响治愈转率统计准确性
4 手术操作名称填写完整
包括手术编码手术操作日期手术级手术操作
名称手术操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师
5 损伤中毒外部原漏填写填写准确
损伤原笼统写意外车祸外伤等中毒原简单写成药物详细记录药物名称
6 医师签名体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师治医师副医师亲签名中治医师副医师该份病历中完成查房治副医师签名
7诊医师诊疗组长签字住院医师签名
8医疗信息填写完整： 院感染病理诊断诊断符合情况药物敏床路径血型输血情况等项目
9容填写项目应划—空白
三院病案首页质量控制实行院科两级负责制
1科室病案质控组负责病案首页理附页质量进行全面质控强调环节质控层层关落实处住院医师负责完整填写病案首页理附页查病案质控组组长审查记录做质控记录科督促全科病案首页填写争取缺陷控制科室
2医务科质控办病案室负责病案首页进行院级质控
3病案室编码员负责疾病编码质控病案首页存缺陷时负责床医生沟通促进首页规范化填写
4病案室接收科室病历者严格审核病案首页否填写完整未填写完整病历病案室予收取
5质控办负责组织院级专家科病案首页质量进行抽查病案首页质控情况反馈科室提高科医师完整病案首页填写质量填写病案首页医疗数统计提供正确
四病案首页质量考核
1质控办病案室负责月医务科报病案首页质控信息
2医务科负责院病案首页进行考核病案首页缺陷扣1分值扣 10元
制度发日起执行
质控办
年 月 日
附：住院病案首页质控考核细
项目分值
必填项
条件必填项
分值
基信息（185分）
信息
（155分）
医疗机构
05
组织机构代码
05
医疗付费方式
05
住院次数
（次出入院病案号唯）
05
病案号
1
姓名
1
性
1
出生日期
1
年龄
（≥1岁）
05
月龄
（＜1岁）
国籍
05
新生出生体重
（出生<28天）
05
新生入院体重
（出生<28天）
出生
05
籍贯
05
民族
05
身份证件号码
1
职业类代码
05
婚姻状况代码
05
现住址
05
电话号码
1
现住址邮编
05
户口址
05
户口址邮编
05
工作单位址
05
工作单位电话
05
工作单位邮编
05
联系信息
（3分）
联系姓名
1
患者关系代码
05
联系址
05
电话号码
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（95分）
入院途径
1
治疗类
1
入院日期时间
1
入院科
1
入院病房
1
转科科
（转科）
05
出院日期时间
1
出院科
1
出院病房
1
实际住院天数
1
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
1
门急诊中医诊断编码
1
门急诊西医诊断名称
1
门急诊西医诊断编码
1
中医诊疗
（7分）
实施床路径
1
医疗机构中药制剂
15
中医诊疗设备
15
中医诊疗技术
15
辨证施护
15
出院诊断
（145分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
1
疾病编码
1
入院病情
1
中医诊断
（9分）
中医病名称
2
中医病编码
2
中医证名称
2
中医证编码
2
入院病情
1
损伤中毒（1分）
外部原
（诊断损伤中毒）
05
疾病编码
05
病理诊断（15分）
病理诊断名称
（送病理检查）
05
病理诊断编码
05
病理号
05
手术操作（5分）
手术操作
（5分）
手术操作代码1
⒈（手术操作）
05
手术操作名称1
⒉条手术操作时正确选择手术操作
05
手术操作日期时间
05
手术级
05
手术者签名
05
Ⅰ助签名
（手术操作助手）
05
Ⅱ助签名
05
手术切口愈合等级
05
麻醉方式
（手术操作麻醉）
05
麻醉医师签名
05
诊疗信息（53分）
（7分）
药物敏
（15分）
药物敏
1
敏药物
（药物敏）
05
尸检
（05分）
死亡患者尸检
（住院死亡）
05
血型输
血反应
（1分）
ABO血型代码
（住院输血）
05
RhD血型代码
05
离院方式
（15分）
离院方式
1
拟接受医疗机构名称
（明确接受医疗机构）
05
住院计划
（15分）
出院31天住院标志
1
出院31天住院目
（住院计划）
05
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
（颅脑损伤昏迷）
05
入院昏迷时间
05
签名
（6分）
科签名
三级医院病区负责医师代签
1
（副）医师签名
1
治医师签名
1
住院医师签名
1
责护士签名
1
编码员签名
1
— END —
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