2017年6月医疗质量分析持续改进
月医务科分组织全院床医技科室进行医疗安全质量抽查中抽查抽查运行病历110份出院病历39份门诊病历27份检查工程包括运行病历质量出院病历质量门诊病历质量科室理质量床药品合理应危急值专项床血安全专项医保制度执行等检查结果已OA发科室发放合格质量反馈表11份督促科室加强整改科护士长例会进行通报质量分析
月医疗质量存问题集中方面：
性问题：出院病历资料印时门诊病历书写规范医院评审资料准备全
较突出问题：
1外科病历手术安全相关制度执行位规定执行三方核查（ID00061197）手术知情意书未签署日期ID0025599
2医嘱取消规范已执行医嘱取消
3会诊病理方面：月申请急会诊0例常规会诊病例74例完成常规会诊72例患者原取消会诊2例会诊超时14例：中外科3例口腔科4例中医科2例妇产科2例皮肤科1例急诊1例二科1例会诊合格率82
4病历资料印时导致病历召回ID0003830900057770ID00006593ID00011006
5存医患沟通方面问题病例较月明显减少病例存问题：知情意书忘记签署沟通时间ID00049180医生忘记签字患者先签字
6药占月3494控制目标值40降低506
二根信息科月汇总质量目标完成情况分析：月质量目标已基完成床位率689低目标值8595医院住院患者相较少导致床位率较低药占月3494控制目标值40降低506科室床医师药占均超标余项指标均达质量目标求
三针存问题分析原制定整改措施：
（）通医疗卫生专业技术员进行医疗风险意识医患沟通知识培训月医患沟通方面存问题较月明显减少没出现沟通位引起医疗纠纷医生存够注重沟通细节沟通时间签字问题工作中需注意加强督导
（二）针手术安全理方面月检查结果容乐观存手术科室床医生核心制度执行位问题特手术安全核查手术风险评估知情意书签署方面分析原：外科床医师责心强风险意识防范意识较差改进措施：组织外科系医务员进行手术安全相关制度培训提高风险防范意识加强监督考核
（三）关会诊制度执行情况存问题：
1月科会诊情况图出：参加会诊较科室康复医学科中医科次口腔科皮肤科科系较少院收治病病种结构特点关院收治病科病跨专业科室间会诊会表现科系外科室康复中医理疗科室
2月科会诊完成情况海泰电子病历系统统计数月统计数详见图表现常规会诊时完成相关科室调查分析知原院目前刚开始海泰病历系统传输会诊信息1月医生会诊病例系统操作熟练实际完成会诊没时病历系统提交会诊意见导致导致全院常规会诊合格率82会诊次数越科室合格率越高康复科五官科急诊科三科仅会诊1例操作熟练导致没时确认合格率偏高存问题改进措施通相关科室针性督导加改正会诊质量持续改进
四回顾年年半年医疗质量统计数分析：
1半年月均住院日情况分析：
（1）全院均住院日情况：
2017年半年均住院天数
月份
月
二月
三月
四月
五月
六月
均住院日（日）
111
101
108
111
11
104
通表出均住院天数呈整体降趋势2月份均住院日低明显春节原月份呈整体降趋势
（2）半年病区均住院日情况：
2半年住院病均次费情况分析：
均住院费波动整体明显降趋势7月份9月份略增加分析原7月份9月份收治科治疗病发性骨折病
3
考核力度够
忽视患者知情权
重视沟通
制度完善
风险防范意识差
医患沟通位原分析
工作繁忙沟通走形式
培训效果欠佳
沟通时
沟通容全面
理解力差
医护员专业术语
请假离院
时沟通
重病情沟通轻情感沟通
重医院沟通轻出院沟通
重口头沟通轻书面沟通
沟通方式
患 者
2加强医患沟通位具体措施：①医护员加强风险意识培训医患沟通知识培训②加强医患沟通制度落实改进知情意书模板③改进沟通方式讲究沟通技巧语言通俗易懂时效患者做沟通④职部门加强医患沟通督导检查加考核力度
制 度 落 实
医护员培训
加强制度落实
加强风险意识培训
加强医患沟通位措施
改进知情意书模板
加强医患沟通培训
职部门加强督导检查
监 督
讲究沟通技巧
语言通俗易懂
加考核力度
时效沟通
沟通方式
（二）违反合理药问题药剂科理组已进行具体分析
（三）手术安全质量问题分析
月抽查病历中外科系病历15份存医疗质量问题3份占20中手术患者沟通位3例没告知患者承担风险没提供治疗方案供患者选择术出现发症等没时告知等病程记录时2例手术日期记录日期矛盾者1例术前结患者病情分析位者1例具体图示：
分析问题原外科医师责心强核心制度执行位没风险防范意识患者病情没全面认识分析位考虑欠周全预见性较差工作中需重点督导加强核心制度落实
（四）医师交接班质量问题分析：
月医师交接班进行质量检查存问题：未记录交接班记录4例记录规范未签字1例未重点病逐交接1例分析原医师核心制度执行位重视度够医师责心强风险防范意识差病情况没全面解仅注重早会口头交接漏书面交接
改进措施：期组织医务员进行核心制度培训医疗风险防范知识培训加强督导考核核心制度落实位医疗质量持续改进
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月医务科分组织全院床医技科室进行医疗安全质量抽查中抽查抽查运行病历110份出院病历39份门诊病历27份检查工程包括运行病历质量出院病历质量门诊病历质量科室理质量床药品合理应危急值专项床血安全专项医保制度执行等检查结果已OA发科室发放合格质量反馈表11份督促科室加强整改科护士长例会进行通报质量分析
月医疗质量存问题集中方面：
性问题：出院病历资料印时门诊病历书写规范医院评审资料准备全
较突出问题：
1外科病历手术安全相关制度执行位规定执行三方核查（ID00061197）手术知情意书未签署日期ID0025599
2医嘱取消规范已执行医嘱取消
3会诊病理方面：月申请急会诊0例常规会诊病例74例完成常规会诊72例患者原取消会诊2例会诊超时14例：中外科3例口腔科4例中医科2例妇产科2例皮肤科1例急诊1例二科1例会诊合格率82
4病历资料印时导致病历召回ID0003830900057770ID00006593ID00011006
5存医患沟通方面问题病例较月明显减少病例存问题：知情意书忘记签署沟通时间ID00049180医生忘记签字患者先签字
6药占月3494控制目标值40降低506
二根信息科月汇总质量目标完成情况分析：月质量目标已基完成床位率689低目标值8595医院住院患者相较少导致床位率较低药占月3494控制目标值40降低506科室床医师药占均超标余项指标均达质量目标求
三针存问题分析原制定整改措施：
（）通医疗卫生专业技术员进行医疗风险意识医患沟通知识培训月医患沟通方面存问题较月明显减少没出现沟通位引起医疗纠纷医生存够注重沟通细节沟通时间签字问题工作中需注意加强督导
（二）针手术安全理方面月检查结果容乐观存手术科室床医生核心制度执行位问题特手术安全核查手术风险评估知情意书签署方面分析原：外科床医师责心强风险意识防范意识较差改进措施：组织外科系医务员进行手术安全相关制度培训提高风险防范意识加强监督考核
（三）关会诊制度执行情况存问题：
1月科会诊情况图出：参加会诊较科室康复医学科中医科次口腔科皮肤科科系较少院收治病病种结构特点关院收治病科病跨专业科室间会诊会表现科系外科室康复中医理疗科室
2月科会诊完成情况海泰电子病历系统统计数月统计数详见图表现常规会诊时完成相关科室调查分析知原院目前刚开始海泰病历系统传输会诊信息1月医生会诊病例系统操作熟练实际完成会诊没时病历系统提交会诊意见导致导致全院常规会诊合格率82会诊次数越科室合格率越高康复科五官科急诊科三科仅会诊1例操作熟练导致没时确认合格率偏高存问题改进措施通相关科室针性督导加改正会诊质量持续改进
四回顾年年半年医疗质量统计数分析：
1半年月均住院日情况分析：
（1）全院均住院日情况：
2017年半年均住院天数
月份
月
二月
三月
四月
五月
六月
均住院日（日）
111
101
108
111
11
104
通表出均住院天数呈整体降趋势2月份均住院日低明显春节原月份呈整体降趋势
（2）半年病区均住院日情况：
2半年住院病均次费情况分析：
均住院费波动整体明显降趋势7月份9月份略增加分析原7月份9月份收治科治疗病发性骨折病
3
考核力度够
忽视患者知情权
重视沟通
制度完善
风险防范意识差
医患沟通位原分析
工作繁忙沟通走形式
培训效果欠佳
沟通时
沟通容全面
理解力差
医护员专业术语
请假离院
时沟通
重病情沟通轻情感沟通
重医院沟通轻出院沟通
重口头沟通轻书面沟通
沟通方式
患 者
2加强医患沟通位具体措施：①医护员加强风险意识培训医患沟通知识培训②加强医患沟通制度落实改进知情意书模板③改进沟通方式讲究沟通技巧语言通俗易懂时效患者做沟通④职部门加强医患沟通督导检查加考核力度
制 度 落 实
医护员培训
加强制度落实
加强风险意识培训
加强医患沟通位措施
改进知情意书模板
加强医患沟通培训
职部门加强督导检查
监 督
讲究沟通技巧
语言通俗易懂
加考核力度
时效沟通
沟通方式
（二）违反合理药问题药剂科理组已进行具体分析
（三）手术安全质量问题分析
月抽查病历中外科系病历15份存医疗质量问题3份占20中手术患者沟通位3例没告知患者承担风险没提供治疗方案供患者选择术出现发症等没时告知等病程记录时2例手术日期记录日期矛盾者1例术前结患者病情分析位者1例具体图示：
分析问题原外科医师责心强核心制度执行位没风险防范意识患者病情没全面认识分析位考虑欠周全预见性较差工作中需重点督导加强核心制度落实
（四）医师交接班质量问题分析：
月医师交接班进行质量检查存问题：未记录交接班记录4例记录规范未签字1例未重点病逐交接1例分析原医师核心制度执行位重视度够医师责心强风险防范意识差病情况没全面解仅注重早会口头交接漏书面交接
改进措施：期组织医务员进行核心制度培训医疗风险防范知识培训加强督导考核核心制度落实位医疗质量持续改进
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