卫生部病历质量评价标准
国家卫生部病历质量评价标准
医院名称： 病历ID号： 总分：
病历质量等级：
入院记录（25分）
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
般 项 目
1
般项目填写齐全准确
缺项写错规范
05项
诉
2
1简明扼超20字导出第诊断
诉超20字未导出第诊断
2
2症状持续时间原诊断名称代
诉规范诊断代现病史中发现症状
1
现病史
8
1现病史诉相符
现病史诉相关相符
2
2起病时间诱
起病时间描述准确未写诱
1
3症状体征部位时间性质程度描述伴症状体征
部位时间性质程度伴症状描述清楚
1项
4鉴诊断意义阴性症状体征
缺鉴诊断意义重阴性症状体征
1项
5疾病演变情况入院前诊断治疗效果
疾病演变情况入院前诊断治疗未描述描述缺陷
1项
6般情况（饮食睡眠二便等）
般项目未描述描述全
1
史
3
1般健康情况心血肺肾分泌系统等重疾病史
缺重脏器疾病史尤鉴诊断相关
1项
2手术外伤史重传染病史输血史
缺手术外伤史传染病史输血史
1项
3药物敏史
缺药物敏史药物敏史描述缺陷首页致
1
史
1
1记录关生活惯嗜职业方病接触史洁性生活
缺史遗漏诊治相关史
05
2婚育史：婚姻月生育史
婚姻月生育史缺项规范
05
家庭史
1
1记录疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
缺遗传史
1
系遗传疾病病史询问少三代家庭成员
05
2直系家族成员健康疾病死亡情况
家庭中死亡者死未描述未记录父母情况
05
体 格 检 查
5
1项目齐全填写完整正确心界某阳性体征（肝脾等）必时图表
头颈五官胸腹四肢神系统检查缺项明显扩心界明显肿肝脾明显腹部包块未图表示
1项
2诉现病史相关检查项目重点描述鉴诊断关体检项目充分
次住院疾病相关查体项目充分填写完整正确心界某阳性体征（肝脾等）必时图表
2项
3专科检查情况全面正确（限专科求病历）
专科检查情况全面应鉴诊断体征未记录记录全
2项
辅 助 检 查
1
记录次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
诊 断
3
1初步诊断合理诊断疾病名称规范次排列序
初步诊断
2
仅症状体征查代诊断诊断合理规范排序缺陷
1
2医师签名
缺医师签名
2
3*入院记录（次入院记录）治医师患者入院24时完成
*入院记录入院记录未患者入院24时完成
单项 否决
二病程记录（40分）
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
首次病程记录
5
1*首次病程记录治值班医师患者入院8时完成
*首次病程记录未患者入院8时完成
单项 否决
2入院病史体检辅助检查纳提炼写出病例特点求重点突出逻辑性强
搬入院病史体检辅助检查未纳提炼条理清
2
3拟诊讨应紧扣病例特点写出诊断分析思考程阐述诊断鉴诊断必时治疗中难点进行分析讨
分析讨鉴诊断
4
分析讨够鉴诊断够
2
4针病情制订具体明确诊断治疗计划体现出患者诊治整体思路
诊疗计划套话针性具体容
2
级医师首次查 房 记 录
5
1*级医师首次查房记录患者入院48时完成
*级医师查房记录未患者入院48时完成
单项 否决
2记录级医师查房病史补充查新发现
未记录级医师查房病史补充查体新发现
1
3记录级医师疾病拟诊讨(诊断鉴诊断分析)诊疗计划具体医嘱
分析讨鉴诊断
4
分析讨够首次病程记录中容相
3
日常级医师查 房 记 录
5
1治医师日常查房记录容应包括病情演变分析明确诊疗措施评价诊疗效果
治医师日常查房容分析处理意见缺陷
13
2副医师查房记录应病情进步分析诊疗意见
副医师查房分析指导诊疗意见
13
3确诊困难疗效确切病例召集关员进行疑难病例讨容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
确诊困难疗效确切病例未进行疑难病例讨分析容简单记录容明显缺陷
13
4级医师查房加分项
治医师查房记录周2次
加1分
副医师查房记录周1次
加1分
日常病程记录
15
1记录患者觉症状体征分析原针性观察记录采取处理措施效果
未记录患者病情变化观察记录针性新阳性发现分析处理措施等
1次
2规定书写病程记录(病危时记少天1次病重少2天1次病情稳定少3天1次)
未规定记录病程记录
1次
3记录异常辅助检查结果床意义分析处理意见效果
未记录异常检查结果分析判断处理记录
1次
4记录采取重诊疗措施重医嘱更改理效果
未记录采取重诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录住院期间患者亲属告知重事项意愿特危重患者必时请患方签名
病情危重患者病程中未记录患者亲属告知相关情况
2
6普通会诊意见应申请发出48时完成
会诊意见发出申请48时未完成
2次
7会诊记录单填写应完整记录会诊申请理目会诊意见具体
会诊记录单未陈述会诊申请理目会诊意见会诊记录缺陷
1次
8病程中应记录会诊医师意见执行情况
未病程中记录会诊意见执行情况
1次
9*创检查(治疗)操作记录应操作者操作结束24时完成
*创检查(治疗)操作记录未操作结束24时完成
单项 否决
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
日常病程记录
续
10创诊疗操作(介入胸穿骨穿等)记录应书写操作时间名称步骤结果患者般情况记录程否利患者良反应术注意事项操作者姓名
创诊疗操作(介入胸穿骨穿等)记录未记录操作程良反应注意事项操作者姓名
1次
11输血血液制品天病程中应记录容包括输血指征输血种类量输血反应
输血血液制品天病程中记录记录缺陷
1次
12抢救记录抢救医嘱应抢救结束6时完成抢救记录应书写记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称开具抢救医嘱抢救记录容相致
抢救记录抢救记录抢救医嘱未抢救结束6时完成
3
抢救记录容缺陷
1次
开具抢救医嘱抢救记录容致
2
13交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成
交接班记录转科记录阶段结
3
未规定时间完成
2
交班接班记录转出转入记录雷
2
14出院前应级医师意出院病程记录
缺级医师意出院记录
1
15
病程书写欠缺缺陷漏项
酌情 扣分
围手术期记录
10
1术前结医师手术前患者病情作总结包括简 病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等
手术前结缺项漏项等
1
2*择期中等手术应手术者参加术前讨记录
择期中等手术术前讨记录
单项 否决
3应手术者术前查患者记录
手术者术前查患者记录
3
4手术前天病程记录
手术前天病程记录
2
5麻醉医师术前查术访视患者记录
手术前麻醉医师查患者病程记录
2
6*手术记录手术者术24时完成容包括般项目手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理术中出血输血标等情况
*手术记录未患者术24时完成
单项 否决
非手术者助书写手术记录
5
缺项写错规范
05项
手术医生签字(包括助书写)
2
7麻醉记录麻醉医师术刻完成包括患者般特殊情况诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式项操作开始结束时间麻醉期间药特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
麻醉记录
单项 否决
未记录麻醉中病情变化处理措施
1项
缺项写错规范
05项
8术病程记录参加手术者术刻书写完成容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项
缺术病程记录记录规范
2
缺项写错规范
05项
9应术连续3天天少次病程记录术3天应手术者查患者记录
缺术3天中某天病程记录
1次
术3天手术者级医师查患者记录
1
三出院(死亡)记录10分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
出 院(死亡)记 录
1患者出院(死亡)24时完成记录容包括：诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院(死亡)诊断出院医嘱死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡原死亡时间具体分
*缺出院(死亡)记录未患者出院(死亡)24时完成
单项 否决
缺某部分容记录缺陷
1项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录死亡原死亡时间
05项
2出院诊断充分诊断明确全面
出院诊断充分诊断全面缺陷
12
3住院期间诊断治疗方案合理符合诊疗规范求
诊断治疗方案合理符合诊疗规范求
310
4死亡病例讨记录容符合规范患者死亡周完成容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
缺死亡病例讨记录
2
死亡病例讨记录规范
1
四病案首页5分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
病 案 首 页
5
项目填写完整正确规范
*首页病历信息未填写
单项 否决
某项未填写填写规范填写错误
05项
五知情意书10分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
知 情意书
10
1*手术麻醉输血创操作病例应患者签署
1*手术麻醉输血创操作病例患者签名知情意书
单项 否决
2手术麻醉输血创操作知情意记录规范容包括项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
缺项写错规范
05项
3费项目应患者签署意见签名知情意书
费项目患者签名知情意书
1
4选择放弃抢救措施应患者亲属签名意见签名医疗文书
放弃抢救患者法定代理签署意见签名医疗文书
1
5非患者签名应签署授权委托书
非患者签名授权委托书
2
非授权委托签署知情意书
1
六医嘱单辅助检查单5分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
医嘱单
2
1项医嘱应明确开具停止时间
医嘱开具停止时间明确
1
2医嘱容应清楚完整规范禁止非医嘱容
医嘱容规范非医嘱容
1
3项医嘱开具停止均应医师亲笔签名
医嘱医师签名
1
辅 助检 查
3
1住院48时血尿常规化验结果
住院48时血尿常规化验结果未转抄门诊化验结果
1
2已输血病例中应输血前九项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前九项检查报告单化验结果记录
2
3手术病例术前完成常规检查(肝功肾功出凝血时间HBSAG血常规尿常规血型心电图胸片)
未完成术前常规检查
05项
4辅助检查报告单粘贴整齐规范结果标记
检查报告单粘贴规范异常结果标记
1
5化验单粘贴准确误
化验报告单粘贴错误
1
6住院期间检查报告单完整遗漏
缺诊断治疗重价值辅助检查报告单
2
七书写基原5分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
书写基原
5
1*严禁涂改伪造病历记录
涂改伪造行
单项 否决
2修改时应双划线标识修改处注明修改日期修改签名
修改规范
1处
3种记录应书写医生亲笔签名字迹清楚摹仿代签名
记录缺医生亲笔签名非签名
1次
4病例中种记录单眉栏填写齐全(姓名病案号等)患者般信息记录准确误
记录单般项目(姓名病案号等)填写完整信息记录误
1
5字迹清楚页面整洁病历排序正确缺页少页
字迹潦草易辨认页面欠清洁病历排序误缺页少页
12
6病历容应客观准确互相矛盾
病历中记录容互相矛盾
2
*7病历中严禁拷贝错误
*系拷贝行导致严重错误
单项 否决
说明
1终末病历评价总分100分甲级病历>90分乙级病历7690分丙级病历≤75分
2表中列单项否项扣10分缺入院记录直接扣25分
3项目扣分采取累加计分法扣分超项目标准分值(单项否决分计入)
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国家卫生部病历质量评价标准
医院名称： 病历ID号： 总分：
病历质量等级：
入院记录（25分）
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
般 项 目
1
般项目填写齐全准确
缺项写错规范
05项
诉
2
1简明扼超20字导出第诊断
诉超20字未导出第诊断
2
2症状持续时间原诊断名称代
诉规范诊断代现病史中发现症状
1
现病史
8
1现病史诉相符
现病史诉相关相符
2
2起病时间诱
起病时间描述准确未写诱
1
3症状体征部位时间性质程度描述伴症状体征
部位时间性质程度伴症状描述清楚
1项
4鉴诊断意义阴性症状体征
缺鉴诊断意义重阴性症状体征
1项
5疾病演变情况入院前诊断治疗效果
疾病演变情况入院前诊断治疗未描述描述缺陷
1项
6般情况（饮食睡眠二便等）
般项目未描述描述全
1
史
3
1般健康情况心血肺肾分泌系统等重疾病史
缺重脏器疾病史尤鉴诊断相关
1项
2手术外伤史重传染病史输血史
缺手术外伤史传染病史输血史
1项
3药物敏史
缺药物敏史药物敏史描述缺陷首页致
1
史
1
1记录关生活惯嗜职业方病接触史洁性生活
缺史遗漏诊治相关史
05
2婚育史：婚姻月生育史
婚姻月生育史缺项规范
05
家庭史
1
1记录疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
缺遗传史
1
系遗传疾病病史询问少三代家庭成员
05
2直系家族成员健康疾病死亡情况
家庭中死亡者死未描述未记录父母情况
05
体 格 检 查
5
1项目齐全填写完整正确心界某阳性体征（肝脾等）必时图表
头颈五官胸腹四肢神系统检查缺项明显扩心界明显肿肝脾明显腹部包块未图表示
1项
2诉现病史相关检查项目重点描述鉴诊断关体检项目充分
次住院疾病相关查体项目充分填写完整正确心界某阳性体征（肝脾等）必时图表
2项
3专科检查情况全面正确（限专科求病历）
专科检查情况全面应鉴诊断体征未记录记录全
2项
辅 助 检 查
1
记录次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
诊 断
3
1初步诊断合理诊断疾病名称规范次排列序
初步诊断
2
仅症状体征查代诊断诊断合理规范排序缺陷
1
2医师签名
缺医师签名
2
3*入院记录（次入院记录）治医师患者入院24时完成
*入院记录入院记录未患者入院24时完成
单项 否决
二病程记录（40分）
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
首次病程记录
5
1*首次病程记录治值班医师患者入院8时完成
*首次病程记录未患者入院8时完成
单项 否决
2入院病史体检辅助检查纳提炼写出病例特点求重点突出逻辑性强
搬入院病史体检辅助检查未纳提炼条理清
2
3拟诊讨应紧扣病例特点写出诊断分析思考程阐述诊断鉴诊断必时治疗中难点进行分析讨
分析讨鉴诊断
4
分析讨够鉴诊断够
2
4针病情制订具体明确诊断治疗计划体现出患者诊治整体思路
诊疗计划套话针性具体容
2
级医师首次查 房 记 录
5
1*级医师首次查房记录患者入院48时完成
*级医师查房记录未患者入院48时完成
单项 否决
2记录级医师查房病史补充查新发现
未记录级医师查房病史补充查体新发现
1
3记录级医师疾病拟诊讨(诊断鉴诊断分析)诊疗计划具体医嘱
分析讨鉴诊断
4
分析讨够首次病程记录中容相
3
日常级医师查 房 记 录
5
1治医师日常查房记录容应包括病情演变分析明确诊疗措施评价诊疗效果
治医师日常查房容分析处理意见缺陷
13
2副医师查房记录应病情进步分析诊疗意见
副医师查房分析指导诊疗意见
13
3确诊困难疗效确切病例召集关员进行疑难病例讨容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
确诊困难疗效确切病例未进行疑难病例讨分析容简单记录容明显缺陷
13
4级医师查房加分项
治医师查房记录周2次
加1分
副医师查房记录周1次
加1分
日常病程记录
15
1记录患者觉症状体征分析原针性观察记录采取处理措施效果
未记录患者病情变化观察记录针性新阳性发现分析处理措施等
1次
2规定书写病程记录(病危时记少天1次病重少2天1次病情稳定少3天1次)
未规定记录病程记录
1次
3记录异常辅助检查结果床意义分析处理意见效果
未记录异常检查结果分析判断处理记录
1次
4记录采取重诊疗措施重医嘱更改理效果
未记录采取重诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录住院期间患者亲属告知重事项意愿特危重患者必时请患方签名
病情危重患者病程中未记录患者亲属告知相关情况
2
6普通会诊意见应申请发出48时完成
会诊意见发出申请48时未完成
2次
7会诊记录单填写应完整记录会诊申请理目会诊意见具体
会诊记录单未陈述会诊申请理目会诊意见会诊记录缺陷
1次
8病程中应记录会诊医师意见执行情况
未病程中记录会诊意见执行情况
1次
9*创检查(治疗)操作记录应操作者操作结束24时完成
*创检查(治疗)操作记录未操作结束24时完成
单项 否决
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
日常病程记录
续
10创诊疗操作(介入胸穿骨穿等)记录应书写操作时间名称步骤结果患者般情况记录程否利患者良反应术注意事项操作者姓名
创诊疗操作(介入胸穿骨穿等)记录未记录操作程良反应注意事项操作者姓名
1次
11输血血液制品天病程中应记录容包括输血指征输血种类量输血反应
输血血液制品天病程中记录记录缺陷
1次
12抢救记录抢救医嘱应抢救结束6时完成抢救记录应书写记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称开具抢救医嘱抢救记录容相致
抢救记录抢救记录抢救医嘱未抢救结束6时完成
3
抢救记录容缺陷
1次
开具抢救医嘱抢救记录容致
2
13交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成
交接班记录转科记录阶段结
3
未规定时间完成
2
交班接班记录转出转入记录雷
2
14出院前应级医师意出院病程记录
缺级医师意出院记录
1
15
病程书写欠缺缺陷漏项
酌情 扣分
围手术期记录
10
1术前结医师手术前患者病情作总结包括简 病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等
手术前结缺项漏项等
1
2*择期中等手术应手术者参加术前讨记录
择期中等手术术前讨记录
单项 否决
3应手术者术前查患者记录
手术者术前查患者记录
3
4手术前天病程记录
手术前天病程记录
2
5麻醉医师术前查术访视患者记录
手术前麻醉医师查患者病程记录
2
6*手术记录手术者术24时完成容包括般项目手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理术中出血输血标等情况
*手术记录未患者术24时完成
单项 否决
非手术者助书写手术记录
5
缺项写错规范
05项
手术医生签字(包括助书写)
2
7麻醉记录麻醉医师术刻完成包括患者般特殊情况诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式项操作开始结束时间麻醉期间药特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
麻醉记录
单项 否决
未记录麻醉中病情变化处理措施
1项
缺项写错规范
05项
8术病程记录参加手术者术刻书写完成容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项
缺术病程记录记录规范
2
缺项写错规范
05项
9应术连续3天天少次病程记录术3天应手术者查患者记录
缺术3天中某天病程记录
1次
术3天手术者级医师查患者记录
1
三出院(死亡)记录10分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
出 院(死亡)记 录
1患者出院(死亡)24时完成记录容包括：诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院(死亡)诊断出院医嘱死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡原死亡时间具体分
*缺出院(死亡)记录未患者出院(死亡)24时完成
单项 否决
缺某部分容记录缺陷
1项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录死亡原死亡时间
05项
2出院诊断充分诊断明确全面
出院诊断充分诊断全面缺陷
12
3住院期间诊断治疗方案合理符合诊疗规范求
诊断治疗方案合理符合诊疗规范求
310
4死亡病例讨记录容符合规范患者死亡周完成容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
缺死亡病例讨记录
2
死亡病例讨记录规范
1
四病案首页5分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
病 案 首 页
5
项目填写完整正确规范
*首页病历信息未填写
单项 否决
某项未填写填写规范填写错误
05项
五知情意书10分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
知 情意书
10
1*手术麻醉输血创操作病例应患者签署
1*手术麻醉输血创操作病例患者签名知情意书
单项 否决
2手术麻醉输血创操作知情意记录规范容包括项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
缺项写错规范
05项
3费项目应患者签署意见签名知情意书
费项目患者签名知情意书
1
4选择放弃抢救措施应患者亲属签名意见签名医疗文书
放弃抢救患者法定代理签署意见签名医疗文书
1
5非患者签名应签署授权委托书
非患者签名授权委托书
2
非授权委托签署知情意书
1
六医嘱单辅助检查单5分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
医嘱单
2
1项医嘱应明确开具停止时间
医嘱开具停止时间明确
1
2医嘱容应清楚完整规范禁止非医嘱容
医嘱容规范非医嘱容
1
3项医嘱开具停止均应医师亲笔签名
医嘱医师签名
1
辅 助检 查
3
1住院48时血尿常规化验结果
住院48时血尿常规化验结果未转抄门诊化验结果
1
2已输血病例中应输血前九项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前九项检查报告单化验结果记录
2
3手术病例术前完成常规检查(肝功肾功出凝血时间HBSAG血常规尿常规血型心电图胸片)
未完成术前常规检查
05项
4辅助检查报告单粘贴整齐规范结果标记
检查报告单粘贴规范异常结果标记
1
5化验单粘贴准确误
化验报告单粘贴错误
1
6住院期间检查报告单完整遗漏
缺诊断治疗重价值辅助检查报告单
2
七书写基原5分
项目
分值
检 查 求
扣 分 标 准
扣分 分值
分
书写基原
5
1*严禁涂改伪造病历记录
涂改伪造行
单项 否决
2修改时应双划线标识修改处注明修改日期修改签名
修改规范
1处
3种记录应书写医生亲笔签名字迹清楚摹仿代签名
记录缺医生亲笔签名非签名
1次
4病例中种记录单眉栏填写齐全(姓名病案号等)患者般信息记录准确误
记录单般项目(姓名病案号等)填写完整信息记录误
1
5字迹清楚页面整洁病历排序正确缺页少页
字迹潦草易辨认页面欠清洁病历排序误缺页少页
12
6病历容应客观准确互相矛盾
病历中记录容互相矛盾
2
*7病历中严禁拷贝错误
*系拷贝行导致严重错误
单项 否决
说明
1终末病历评价总分100分甲级病历>90分乙级病历7690分丙级病历≤75分
2表中列单项否项扣10分缺入院记录直接扣25分
3项目扣分采取累加计分法扣分超项目标准分值(单项否决分计入)
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