心科医生学记录
难治性高血压处理
难治性高血压定义
2010年中国高血压防治指南指出：改善生活方式基础应足够剂量合理3种降压药物（包括利尿剂）血压目标水少需4种药物血压达标时称难治性高血压（顽固性高血压）谓难治需降压治疗研究已具备三必备条件：联合生活方式改善少3种降压药物联合剂量足够合理（包括利尿剂）控制血压治疗时间久认3月认4－6月难治性高血压患病率尚未明确定时候测定基诊室血压检测受白衣效应假性难治性高血压影响床试验中难治性高血压约占高血压患者15％~20％然继发性高血压中难治性高血压例高原发性高血压占总高血压群9095％数均发生者难治性高血压增加心肌梗死脑卒中心衰肾衰等发症发生
二难治性高血压原筛查
（） 判断否假性难治性高血压
1 血压测量否正确 血压测量正确假性难治性高血压常见原例患者背部没支撑舒张压升高6mmHg双腿交叉收缩压升高2～8mmHg臂较粗者未较袖带测量1次血压重原外某老年桡动脉钙化增厚袖带充气已超SBP实际水
2 否存假性抗药 需解患者服拮抗降压药物治疗性否存白衣效应否存良生活方式素削弱药物降压效果非患者真正抗药干扰降压效果药物通常包括：非甾体类消炎药（阻碍利尿剂ACEIARBβ受体阻断剂等数种药物降压作）口服避孕药咖啡节食丸氧麻黄碱环孢素A促红细胞生成素糖皮质激素卡甘草麻黄等
12－23患者服药性达75％ 服药性<
75％患者血压达标率37％治疗性差表现：某患者高血压病危害性认识足执行医嘱服药出现良反应时医生时指导调整药访病时等
肥胖难治性高血压常见特点减低体重降低血压减少降压药物数量明显益高摄入盐常见难治性高血压患者老年高血压慢性肾脏病患者盐更敏感减少盐摄入获益更外量饮酒难治性性高血压关联
约80％患者诊室测量血压时会出现紧张反应果利24时动态血压监测评估真正难治性高血压患病率低诊室偶测家庭测动态监测三种测压形式相互补充血压测定结果更接真实
3 排继发性高血压
排述素应启动继发性高血压筛查阻塞性睡眠呼吸暂停肾实质病原发性醛固酮增症肾动脉狭窄进展性肾功全囊性卵巢常存难治性高血压患者中常期焦虑严重失眠相关治疗疾病改善血压控制认识原原发性醛固酮增症难治性高血压中例较预期高值重视
三难治性高血压降压治疗
（）非药物治疗
患者沟通常诊室病鼓励家庭监测血压般助提高患者长期药性严格限制钠盐摄入
（二）药物治疗
1 医嘱应简化帮助患者时妥服药联合药合理剂量足够床常见问题研究显示患者睡觉前少服种降压药更血压控制特降低夜间血压
2 联作机制药物
优先考虑ACEIARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂考虑扩血药减慢心率药利尿剂组成三药联合方案选择单片复方制剂药联合
治疗抵抗常部分容量负荷重利尿剂够关数患者长效噻嗪类利尿剂效果佳氯噻酮吲哒帕胺缓释片降压效果优HCTZ慢性肾病患者需选择襻利尿剂效控制容量血压呋噻米（速尿）短效利尿剂需日服三次否利尿作短期消失更促肾水钠储留造
成相反效果效果理想者加种降压药盐皮质素受体拮抗剂（螺酯）β受体阻滞剂α受体阻滞剂交感神抑制剂（乐定）
ASCOT降压分支研究中411例肥胖难治性高血压患者（均BMI294）已联合三种降压药物治疗情况非机加螺酯2550mg d结果均降低血压219 95 mmHg样床试验证实螺酯（25100 mg d）治疗合肥胖高血压患者类似降压效果2003年美国FDA批准醛固酮受体拮抗剂普利酮单独应药联治疗高血压盐皮质素受体拮抗剂疗效赖醛固酮水时应注意采剂量加强访避免高钾血症
3调整联合药方案 述努力失败严密观察停现降压药重启种治疗方案
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难治性高血压处理
难治性高血压定义
2010年中国高血压防治指南指出：改善生活方式基础应足够剂量合理3种降压药物（包括利尿剂）血压目标水少需4种药物血压达标时称难治性高血压（顽固性高血压）谓难治需降压治疗研究已具备三必备条件：联合生活方式改善少3种降压药物联合剂量足够合理（包括利尿剂）控制血压治疗时间久认3月认4－6月难治性高血压患病率尚未明确定时候测定基诊室血压检测受白衣效应假性难治性高血压影响床试验中难治性高血压约占高血压患者15％~20％然继发性高血压中难治性高血压例高原发性高血压占总高血压群9095％数均发生者难治性高血压增加心肌梗死脑卒中心衰肾衰等发症发生
二难治性高血压原筛查
（） 判断否假性难治性高血压
1 血压测量否正确 血压测量正确假性难治性高血压常见原例患者背部没支撑舒张压升高6mmHg双腿交叉收缩压升高2～8mmHg臂较粗者未较袖带测量1次血压重原外某老年桡动脉钙化增厚袖带充气已超SBP实际水
2 否存假性抗药 需解患者服拮抗降压药物治疗性否存白衣效应否存良生活方式素削弱药物降压效果非患者真正抗药干扰降压效果药物通常包括：非甾体类消炎药（阻碍利尿剂ACEIARBβ受体阻断剂等数种药物降压作）口服避孕药咖啡节食丸氧麻黄碱环孢素A促红细胞生成素糖皮质激素卡甘草麻黄等
12－23患者服药性达75％ 服药性<
75％患者血压达标率37％治疗性差表现：某患者高血压病危害性认识足执行医嘱服药出现良反应时医生时指导调整药访病时等
肥胖难治性高血压常见特点减低体重降低血压减少降压药物数量明显益高摄入盐常见难治性高血压患者老年高血压慢性肾脏病患者盐更敏感减少盐摄入获益更外量饮酒难治性性高血压关联
约80％患者诊室测量血压时会出现紧张反应果利24时动态血压监测评估真正难治性高血压患病率低诊室偶测家庭测动态监测三种测压形式相互补充血压测定结果更接真实
3 排继发性高血压
排述素应启动继发性高血压筛查阻塞性睡眠呼吸暂停肾实质病原发性醛固酮增症肾动脉狭窄进展性肾功全囊性卵巢常存难治性高血压患者中常期焦虑严重失眠相关治疗疾病改善血压控制认识原原发性醛固酮增症难治性高血压中例较预期高值重视
三难治性高血压降压治疗
（）非药物治疗
患者沟通常诊室病鼓励家庭监测血压般助提高患者长期药性严格限制钠盐摄入
（二）药物治疗
1 医嘱应简化帮助患者时妥服药联合药合理剂量足够床常见问题研究显示患者睡觉前少服种降压药更血压控制特降低夜间血压
2 联作机制药物
优先考虑ACEIARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂考虑扩血药减慢心率药利尿剂组成三药联合方案选择单片复方制剂药联合
治疗抵抗常部分容量负荷重利尿剂够关数患者长效噻嗪类利尿剂效果佳氯噻酮吲哒帕胺缓释片降压效果优HCTZ慢性肾病患者需选择襻利尿剂效控制容量血压呋噻米（速尿）短效利尿剂需日服三次否利尿作短期消失更促肾水钠储留造
成相反效果效果理想者加种降压药盐皮质素受体拮抗剂（螺酯）β受体阻滞剂α受体阻滞剂交感神抑制剂（乐定）
ASCOT降压分支研究中411例肥胖难治性高血压患者（均BMI294）已联合三种降压药物治疗情况非机加螺酯2550mg d结果均降低血压219 95 mmHg样床试验证实螺酯（25100 mg d）治疗合肥胖高血压患者类似降压效果2003年美国FDA批准醛固酮受体拮抗剂普利酮单独应药联治疗高血压盐皮质素受体拮抗剂疗效赖醛固酮水时应注意采剂量加强访避免高钾血症
3调整联合药方案 述努力失败严密观察停现降压药重启种治疗方案
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