医院医疗质量理体系
医疗质量医院生存根推进医院发展支柱体现医院综合竞争力重指标更加科学高效做医院医疗质量理工作保障医院医疗安全建立XX县妇幼保健院医疗质量理体系
目标
通医疗质量理体系建设院医疗质量理工作达规范化科学化系统化效避免减少医疗服务活动中造成直接潜医疗伤害医疗风险控制程度
二组织理
（）成立XX县妇幼保健院医疗质量理委员会委员会XX院长兼副业务副院长XX兼职部门负责相关工作员兼委员设立质控办职科室成员
负责：
1医院医疗质量理监督指导医疗质量理工作规范化运行
2制定医院医疗质量评价标准指导科室开展医疗质量理工作促进医疗安全
3医疗质量理发展趋势进行前瞻性研究探索更严谨更科学医疗质量评价方法
4法执业员执业范围进行理严格程序审批新技术项目重手术负责医疗成果评审工作
5定期召开医疗质量理工作专题会议月少次重点分析期存医疗安全隐患研究讨整改意见
（二）床科室科室护士长牵头科室骨干成员参成立医疗质量控制组
负责：
1完成科室质量理控制工作
2制定年度医疗质量控制计划实施方案
3月底科室质量控制情况进行总结填写月医疗质量理持续改进总结
三容
（）建立健全医疗质量相关制度院医疗质量理规范化制度化健全科室工作制度级员岗位职责落实科室级医务员责权利
（二）完善质控体系强化质量监督
1健全医疗质量监控组织级组织严格履行职责
医院建立全员参层次动态四级医疗质控网络（院级质控职部门质控科室质控医护技质控员查互控）制定质控目标明确质控网络工作职责分工级组织定期开展监督检查效进行控互控实施环节终末医疗质量全面监控促进院领导职部门业务科室间理互动形成全员参全院齐抓医疗质量良格局
（1）级网络：科室医务员进行控互控医务员切实做质量身边做起约束互相监督科质控员（质控医师质控护师质控技师）严格医院规章制度质控标准实时监控科相关部门医疗质量动态检查项规章制度技术操作规程贯彻执行医疗文件书写质量报告科医疗差错情况提出改进医疗质量合理化建议
（2）二级网络：科室科护士长技术组组长组成科室质控组实施第二级质控月计划组织科室医疗护理技术质量测评工作根相应质控指标时检查全科医务员履行工作职责情况分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣科通报正反典型抓重点教育讲评时制定质量改进方案措施设计新质量目标实现科室单位组织理严密性规章制度严肃性技术操作严格性床思维严谨性
（3）三级网络：医护质量理工作关职部门负责实施第三级质控统计室时准确统计科室基础质量终末质量环节质量指标数护理部季度进行次院护理质量检查院感办院感染进行全面综合性监控目标监控时掌握医院感染动态做院感染调查预防消毒隔离等控制工作医务科负责督促协调述职部门科室考评工作收集反馈层面质控信息定期定期重点深入科室开展医疗调研工作调查核实医疗缺陷情况检查结果时书面反馈关科室制订考评标准质量控制方案组织季度次医疗质量专项检查工作定期抽查种医疗文件书写质量医生值班岗情况等
（4）四级质控：医院医疗质量理委员实施第四级质控作院级督查决策层定期召开会议研讨分析处理质量理工作中重问题医疗质量典型案例进行评议综合评价医疗质量制定质量理战略质量方针目标质量理方案质量体系建设等医疗理决策
2 突出重点握关键加强薄弱环节质控
实施环节质量重点全程控制理模式尤抓重点环节重点科室重点群易出医疗安全问题重点质量环节采全面检查抽样检查定期检查采取相应控制措施时纠正存质量问题
（1）针病历质量监控位情况加强病案文书质量理住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室住院病历档前质量监控工作②病案室工作员检查病历完整性严格病历退修标准缺陷病历（资料缺失记录全等）时登记通知修正次质检合格方档入库③床专家组成病历质量检查组季度抽查运行病历出院档病历病历评分标准进行评分质控科检查结果反馈相关科室督促提出整改措施断提高病案书写完整性准确性
（2）实行月次医疗质量查房制度重点检查科室检查员业务副院长医务科护理部药剂科院感部门等关员组成容包括：①检查项规章制度三级检诊制度抢救制度会诊制度术前讨制度死亡病例讨制度等贯彻执行情况②检查医疗护理文书质量疑难病例讨会诊记录病诊断检查治疗否合理效急危重病抢救否时外科重点检查围手术期处理发症院感染处理等③疑难危重病组织进行专项检查分析诊断治疗中难点提出处理意见次查房情况定期通报形式发科室互相学验改正足提高医疗质量
3 强化约束机制严格实施奖惩制度做奖罚分明责明确
（1）运激励约束相结合方式季度医疗质量交叉检查考评分数纳入科室综合目标考核作科室绩效评价指标科室奖金分配员评聘晋升晋级挂钩增强质控工作约束力
（2）设立医疗质量优胜奖质量控制奖年评选次质量理工作突出科室予精神物质奖励
（3）建立医疗缺陷责追究制度违反医疗规章制度者坚决严肃处理视情节轻重医院相关规定予相应济处罚延迟责评聘晋升发生重医疗差错事科室取消年终评优资格承担相应济赔偿责
全院级质控网络成员履行职责层级质控四级检查动态监控级级负责双反馈环节紧密结合形成分片分点查互控闭环监控体系加日常质控工作督查力度
（三）建立健全质控标准检查考核标准完善医疗质量评价体系建设医疗质量评价体系规范化标准化
1制定具体明确衡量科室医疗质量控制指标诊断质量指标治疗质量指标工作量工作效率指标医学检验技术指标病效指标病历质量指标质量成控制指标机器运作指标等规范级医护员操作程序诊疗行业务活动纳入标准化理轨道
2组织专家修订项医疗质量检查考核标准制度建立健全考核标准制度执行考核标准医务员法执业考核标准患者安全考核标准医疗服务流程考核标准医疗技术考核标准医疗文书考核标准等规范医疗质量理检查工作科学高效推动医疗质量持续改进
3质控容强调质量问题否整改措施改进措施否时突出医疗质量持续改进形成质控良性循环
（四）实施床路径加强病种质量理
规范床诊疗行提高医疗质量保障医疗安全卫生部床路径理指导原相关标准力推进院床路径工作
（五）建立效医患沟通机制保障患者知情意权利
鉴国知名医院成功验进步完善医疗知情告知统项诊疗操作知情意书容格式时患者解掌握治疗信息配合医务员完成治疗效防范安全隐患医疗纠纷提供知情保障
（六）严格医疗技术准入理防范医疗风险 保证医疗安全
严格医疗技术床应理办法医院新技术新材料准入制度相关规定严医疗技术准入关认真执行级手术准入制度规定引进应新技术新项目必须符合国家关法律法规求违背医学伦理道德严格执行新技术新项目申报评审工作
（七）加强医疗质量培训强化医务员质量控制意识营造良质量文化氛围
1制定医疗质量培训计划开展全方位途径层面医疗质量培训工作
2医护员定期开展医疗法律法规维权律医疗安全讲座加强法行医法制观念增强防范医疗差错事力
3加强岗前培训继续教育工作提高医务员业务素质
（1）新床医师进行岗前培训轮转考核加强基础理基操作基技学（2）认真抓岗员业务学计划重点进行形式样新知识新技术培训住院医师加强三基三严重点规范化培训专科员突出高精尖专科技术培训选派技术骨干省外医院进修提高专业技水（3）具备执业资格达执业标准医务员计划针性加强执业技培训考核
（八）加强信息理系统建设提升医疗质量理水
利医院信息理系统医疗质量进行实时动态监控年新趋势院步工作中加强医院信息系统建设医疗质量监测缺陷监控环节质量警示分析纳入信息系统医院质量理网络化信息化数字化台化提高医疗质量控制理效率水
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医疗质量医院生存根推进医院发展支柱体现医院综合竞争力重指标更加科学高效做医院医疗质量理工作保障医院医疗安全建立XX县妇幼保健院医疗质量理体系
目标
通医疗质量理体系建设院医疗质量理工作达规范化科学化系统化效避免减少医疗服务活动中造成直接潜医疗伤害医疗风险控制程度
二组织理
（）成立XX县妇幼保健院医疗质量理委员会委员会XX院长兼副业务副院长XX兼职部门负责相关工作员兼委员设立质控办职科室成员
负责：
1医院医疗质量理监督指导医疗质量理工作规范化运行
2制定医院医疗质量评价标准指导科室开展医疗质量理工作促进医疗安全
3医疗质量理发展趋势进行前瞻性研究探索更严谨更科学医疗质量评价方法
4法执业员执业范围进行理严格程序审批新技术项目重手术负责医疗成果评审工作
5定期召开医疗质量理工作专题会议月少次重点分析期存医疗安全隐患研究讨整改意见
（二）床科室科室护士长牵头科室骨干成员参成立医疗质量控制组
负责：
1完成科室质量理控制工作
2制定年度医疗质量控制计划实施方案
3月底科室质量控制情况进行总结填写月医疗质量理持续改进总结
三容
（）建立健全医疗质量相关制度院医疗质量理规范化制度化健全科室工作制度级员岗位职责落实科室级医务员责权利
（二）完善质控体系强化质量监督
1健全医疗质量监控组织级组织严格履行职责
医院建立全员参层次动态四级医疗质控网络（院级质控职部门质控科室质控医护技质控员查互控）制定质控目标明确质控网络工作职责分工级组织定期开展监督检查效进行控互控实施环节终末医疗质量全面监控促进院领导职部门业务科室间理互动形成全员参全院齐抓医疗质量良格局
（1）级网络：科室医务员进行控互控医务员切实做质量身边做起约束互相监督科质控员（质控医师质控护师质控技师）严格医院规章制度质控标准实时监控科相关部门医疗质量动态检查项规章制度技术操作规程贯彻执行医疗文件书写质量报告科医疗差错情况提出改进医疗质量合理化建议
（2）二级网络：科室科护士长技术组组长组成科室质控组实施第二级质控月计划组织科室医疗护理技术质量测评工作根相应质控指标时检查全科医务员履行工作职责情况分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣科通报正反典型抓重点教育讲评时制定质量改进方案措施设计新质量目标实现科室单位组织理严密性规章制度严肃性技术操作严格性床思维严谨性
（3）三级网络：医护质量理工作关职部门负责实施第三级质控统计室时准确统计科室基础质量终末质量环节质量指标数护理部季度进行次院护理质量检查院感办院感染进行全面综合性监控目标监控时掌握医院感染动态做院感染调查预防消毒隔离等控制工作医务科负责督促协调述职部门科室考评工作收集反馈层面质控信息定期定期重点深入科室开展医疗调研工作调查核实医疗缺陷情况检查结果时书面反馈关科室制订考评标准质量控制方案组织季度次医疗质量专项检查工作定期抽查种医疗文件书写质量医生值班岗情况等
（4）四级质控：医院医疗质量理委员实施第四级质控作院级督查决策层定期召开会议研讨分析处理质量理工作中重问题医疗质量典型案例进行评议综合评价医疗质量制定质量理战略质量方针目标质量理方案质量体系建设等医疗理决策
2 突出重点握关键加强薄弱环节质控
实施环节质量重点全程控制理模式尤抓重点环节重点科室重点群易出医疗安全问题重点质量环节采全面检查抽样检查定期检查采取相应控制措施时纠正存质量问题
（1）针病历质量监控位情况加强病案文书质量理住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室住院病历档前质量监控工作②病案室工作员检查病历完整性严格病历退修标准缺陷病历（资料缺失记录全等）时登记通知修正次质检合格方档入库③床专家组成病历质量检查组季度抽查运行病历出院档病历病历评分标准进行评分质控科检查结果反馈相关科室督促提出整改措施断提高病案书写完整性准确性
（2）实行月次医疗质量查房制度重点检查科室检查员业务副院长医务科护理部药剂科院感部门等关员组成容包括：①检查项规章制度三级检诊制度抢救制度会诊制度术前讨制度死亡病例讨制度等贯彻执行情况②检查医疗护理文书质量疑难病例讨会诊记录病诊断检查治疗否合理效急危重病抢救否时外科重点检查围手术期处理发症院感染处理等③疑难危重病组织进行专项检查分析诊断治疗中难点提出处理意见次查房情况定期通报形式发科室互相学验改正足提高医疗质量
3 强化约束机制严格实施奖惩制度做奖罚分明责明确
（1）运激励约束相结合方式季度医疗质量交叉检查考评分数纳入科室综合目标考核作科室绩效评价指标科室奖金分配员评聘晋升晋级挂钩增强质控工作约束力
（2）设立医疗质量优胜奖质量控制奖年评选次质量理工作突出科室予精神物质奖励
（3）建立医疗缺陷责追究制度违反医疗规章制度者坚决严肃处理视情节轻重医院相关规定予相应济处罚延迟责评聘晋升发生重医疗差错事科室取消年终评优资格承担相应济赔偿责
全院级质控网络成员履行职责层级质控四级检查动态监控级级负责双反馈环节紧密结合形成分片分点查互控闭环监控体系加日常质控工作督查力度
（三）建立健全质控标准检查考核标准完善医疗质量评价体系建设医疗质量评价体系规范化标准化
1制定具体明确衡量科室医疗质量控制指标诊断质量指标治疗质量指标工作量工作效率指标医学检验技术指标病效指标病历质量指标质量成控制指标机器运作指标等规范级医护员操作程序诊疗行业务活动纳入标准化理轨道
2组织专家修订项医疗质量检查考核标准制度建立健全考核标准制度执行考核标准医务员法执业考核标准患者安全考核标准医疗服务流程考核标准医疗技术考核标准医疗文书考核标准等规范医疗质量理检查工作科学高效推动医疗质量持续改进
3质控容强调质量问题否整改措施改进措施否时突出医疗质量持续改进形成质控良性循环
（四）实施床路径加强病种质量理
规范床诊疗行提高医疗质量保障医疗安全卫生部床路径理指导原相关标准力推进院床路径工作
（五）建立效医患沟通机制保障患者知情意权利
鉴国知名医院成功验进步完善医疗知情告知统项诊疗操作知情意书容格式时患者解掌握治疗信息配合医务员完成治疗效防范安全隐患医疗纠纷提供知情保障
（六）严格医疗技术准入理防范医疗风险 保证医疗安全
严格医疗技术床应理办法医院新技术新材料准入制度相关规定严医疗技术准入关认真执行级手术准入制度规定引进应新技术新项目必须符合国家关法律法规求违背医学伦理道德严格执行新技术新项目申报评审工作
（七）加强医疗质量培训强化医务员质量控制意识营造良质量文化氛围
1制定医疗质量培训计划开展全方位途径层面医疗质量培训工作
2医护员定期开展医疗法律法规维权律医疗安全讲座加强法行医法制观念增强防范医疗差错事力
3加强岗前培训继续教育工作提高医务员业务素质
（1）新床医师进行岗前培训轮转考核加强基础理基操作基技学（2）认真抓岗员业务学计划重点进行形式样新知识新技术培训住院医师加强三基三严重点规范化培训专科员突出高精尖专科技术培训选派技术骨干省外医院进修提高专业技水（3）具备执业资格达执业标准医务员计划针性加强执业技培训考核
（八）加强信息理系统建设提升医疗质量理水
利医院信息理系统医疗质量进行实时动态监控年新趋势院步工作中加强医院信息系统建设医疗质量监测缺陷监控环节质量警示分析纳入信息系统医院质量理网络化信息化数字化台化提高医疗质量控制理效率水
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