XX县医疗保障局关基医疗保险基金专项审计发现问题整改情况报告
根XX省审计厅专项审计调查报告粤审社专报（〔2023〕4号）XX市医疗保障局关印发XX市2022年基医疗保险基金专项审计发现问题整改工作方案通知（X医保函〔2023〕161号）文件反馈问题着着眼全局举反三建立长效机制原局迅速明确整改目标成立整改领导组举全局力统筹推进整改工作现关整改落实情况报告：
整改总体情况
（）加强组织领导夯实整改责
局成立组书记局长XXX组长组成员副组长股室负责成员整改领导组组长亲领导部署副组长时掌握分领域整改情况强化整改工作指导监督高位推动整改措施力序落实领导组设办公室办公室负责项整改措施落实位全局协重点推进整改工作
（二）强化工作调度确保整改落实
明确求股室动认领问题盯住问题放扫清盲区漏问题建立整改台账实施挂图作战整改问题账销号问题留死角确保反馈问题件件安排事事抓整改措施完成时限确保整改措施落实折扣变形走样
二具体问题整改落实情况
（）落实谈判药品双通道理位利国家谈判药品保障供应2021年10月省医保局发文件求级市2021年11月底前实现少1家符合条件双通道零售药店够提供相应药品保障服务审计调查发现截2022年11月XX市没1家符合条件双通道零售药店
整改措施落实情况：目前县XX县民医院定点医院步根市局统部署督促该院定点零售药店积极开展双通道业务
（二）医保办部门审核关严定点医疗机构通串换诊疗项目度诊疗超标准收费重复收费等方式获取医保基金XX县民医院存重复收费分解住院情形获取医保基金8791825元XX镇卫生院存分解住院情形获取医保基金2431937元
整改措施落实情况：高压态势加强专项执法加强执法体间协作医保办公安卫健市场监等部门司职协调联动增强医保违法发现率处置率严厉击医疗保障骗保行二制定完善医疗保障办机构定点医疗机构监日常巡查方案规范医疗服务行切实保障医保基金安全三严格求医务员遵守基医疗保险关政策建立健全医保理服务制度明确医院负责负责医保工作设立医保理机构配备专门办公室专职理员明确制定相应职责理制度四求定点医疗机构根国家关法律法规基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议参保员提供医疗服务坚持病中心服务准严格执行首诊医师负责制病施治原严格基医疗保险诊疗常规标准合理检查合理治疗合理药合规收费采取效措施控制医疗费合理增长减轻参保员负担整改规范医疗环境切实保障医保基金安全
（三）未时追回智监控发现违规支付医保基金XX市医保局未时更新智监控规二XX市医保局未时追回智监控发现违规资金医保第三方支付评审服务中心尚未XX县定点医疗机构2022年4月2023年4月医保费单进行审核相关违规费未公布工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
整改措施落实情况：XX县医保办机构步根医保第三方支付评审服务中心反馈审核结果追回智监控发现违规资金
（四）广州茂名等7市医保办部门审核关严52家定点医疗机构通串换诊疗项目度诊疗超标准收费重复收费等方式获取医保基金136397万元
整改措施落实情况：XX县民医院重复收费分解住院XX县洋青镇卫生院分解住院总计涉金额11283612万续局根市局统部署进行处理
（五）XX市医保局XX市医保局相关定点医疗机构监督检查严2022年3月XX市医保局8家定点精神病医疗机构检查中发现存违规开展诊疗项目问题处罚仅限扣减2021年5月12月违规金额16622万元未追溯前年度导致少33582万元医保基金未查处追回
整改措施落实情况：XX糖业发展限公司医院XX阳爱精神病医院附件1作密件未发续医院扣减处罚局会根市局部署行整改
（六）存未完成国采第三批第四批集采务情况XX县XX镇卫生院XX省XX糖业发展限公司原医院XX县XX镇卫生院XX县皮肤病防治院等医疗机构未完成国家第三批集采务XX县XX镇卫生院XX县XX镇中心卫生院XX县XX镇中心卫生院等医疗机构未完成国家第四批集采务二存公立医院未参采购批次药品报量工作情况XX县民医院双氯芬酸等490药品约定采购量确认工作中未完成屈肝素（曲肝素）注射剂约定采购量确认三存少报集采数量情况XX县民医院关硫酸沙丁胺醇溶液报量2万支年度实际量449万支
整改措施落实情况：根期通报股第时间未贯彻落实国家组织药品医耗材集中采购政策影响集采政策效果医疗机构发放提醒函约谈负责督促整改全面排查参集中带量采购品种履约情况求认真落实国家集采省级集采相关工作务序时进度集采求保证接集采务利完成
三问题
需说明问题
四步工作计划
步局扎实推进医疗保障项改革政策落着力提升医保信息化水加强医保精细化理健全完善基金理机制坚决维护医保基金安全
（）积极充实医疗保障办服务队伍加强队伍建设加强办员医保政策学定期定期组织培训提升民服务力
（二）督促定点医疗机构常态化做医疗保障业务查纠工作形成敢骗骗长效机制进步提升医保监水
（三）督促医疗机构严格文件求确保中选品种务完成鼓励医疗机构中选品种情况纳入医务员绩效考核优先中选品种
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根XX省审计厅专项审计调查报告粤审社专报（〔2023〕4号）XX市医疗保障局关印发XX市2022年基医疗保险基金专项审计发现问题整改工作方案通知（X医保函〔2023〕161号）文件反馈问题着着眼全局举反三建立长效机制原局迅速明确整改目标成立整改领导组举全局力统筹推进整改工作现关整改落实情况报告：
整改总体情况
（）加强组织领导夯实整改责
局成立组书记局长XXX组长组成员副组长股室负责成员整改领导组组长亲领导部署副组长时掌握分领域整改情况强化整改工作指导监督高位推动整改措施力序落实领导组设办公室办公室负责项整改措施落实位全局协重点推进整改工作
（二）强化工作调度确保整改落实
明确求股室动认领问题盯住问题放扫清盲区漏问题建立整改台账实施挂图作战整改问题账销号问题留死角确保反馈问题件件安排事事抓整改措施完成时限确保整改措施落实折扣变形走样
二具体问题整改落实情况
（）落实谈判药品双通道理位利国家谈判药品保障供应2021年10月省医保局发文件求级市2021年11月底前实现少1家符合条件双通道零售药店够提供相应药品保障服务审计调查发现截2022年11月XX市没1家符合条件双通道零售药店
整改措施落实情况：目前县XX县民医院定点医院步根市局统部署督促该院定点零售药店积极开展双通道业务
（二）医保办部门审核关严定点医疗机构通串换诊疗项目度诊疗超标准收费重复收费等方式获取医保基金XX县民医院存重复收费分解住院情形获取医保基金8791825元XX镇卫生院存分解住院情形获取医保基金2431937元
整改措施落实情况：高压态势加强专项执法加强执法体间协作医保办公安卫健市场监等部门司职协调联动增强医保违法发现率处置率严厉击医疗保障骗保行二制定完善医疗保障办机构定点医疗机构监日常巡查方案规范医疗服务行切实保障医保基金安全三严格求医务员遵守基医疗保险关政策建立健全医保理服务制度明确医院负责负责医保工作设立医保理机构配备专门办公室专职理员明确制定相应职责理制度四求定点医疗机构根国家关法律法规基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议参保员提供医疗服务坚持病中心服务准严格执行首诊医师负责制病施治原严格基医疗保险诊疗常规标准合理检查合理治疗合理药合规收费采取效措施控制医疗费合理增长减轻参保员负担整改规范医疗环境切实保障医保基金安全
（三）未时追回智监控发现违规支付医保基金XX市医保局未时更新智监控规二XX市医保局未时追回智监控发现违规资金医保第三方支付评审服务中心尚未XX县定点医疗机构2022年4月2023年4月医保费单进行审核相关违规费未公布工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
整改措施落实情况：XX县医保办机构步根医保第三方支付评审服务中心反馈审核结果追回智监控发现违规资金
（四）广州茂名等7市医保办部门审核关严52家定点医疗机构通串换诊疗项目度诊疗超标准收费重复收费等方式获取医保基金136397万元
整改措施落实情况：XX县民医院重复收费分解住院XX县洋青镇卫生院分解住院总计涉金额11283612万续局根市局统部署进行处理
（五）XX市医保局XX市医保局相关定点医疗机构监督检查严2022年3月XX市医保局8家定点精神病医疗机构检查中发现存违规开展诊疗项目问题处罚仅限扣减2021年5月12月违规金额16622万元未追溯前年度导致少33582万元医保基金未查处追回
整改措施落实情况：XX糖业发展限公司医院XX阳爱精神病医院附件1作密件未发续医院扣减处罚局会根市局部署行整改
（六）存未完成国采第三批第四批集采务情况XX县XX镇卫生院XX省XX糖业发展限公司原医院XX县XX镇卫生院XX县皮肤病防治院等医疗机构未完成国家第三批集采务XX县XX镇卫生院XX县XX镇中心卫生院XX县XX镇中心卫生院等医疗机构未完成国家第四批集采务二存公立医院未参采购批次药品报量工作情况XX县民医院双氯芬酸等490药品约定采购量确认工作中未完成屈肝素（曲肝素）注射剂约定采购量确认三存少报集采数量情况XX县民医院关硫酸沙丁胺醇溶液报量2万支年度实际量449万支
整改措施落实情况：根期通报股第时间未贯彻落实国家组织药品医耗材集中采购政策影响集采政策效果医疗机构发放提醒函约谈负责督促整改全面排查参集中带量采购品种履约情况求认真落实国家集采省级集采相关工作务序时进度集采求保证接集采务利完成
三问题
需说明问题
四步工作计划
步局扎实推进医疗保障项改革政策落着力提升医保信息化水加强医保精细化理健全完善基金理机制坚决维护医保基金安全
（）积极充实医疗保障办服务队伍加强队伍建设加强办员医保政策学定期定期组织培训提升民服务力
（二）督促定点医疗机构常态化做医疗保障业务查纠工作形成敢骗骗长效机制进步提升医保监水
（三）督促医疗机构严格文件求确保中选品种务完成鼓励医疗机构中选品种情况纳入医务员绩效考核优先中选品种
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