- 1. 急 性 肾 衰 竭 Acute Renal Failure ARF
- 2. 本课重点1.ARF的诊断标准
2.ATN的病因和发病机制
3. ATN的诊断和鉴别诊断
4. ATN少尿期的治疗原则
- 3. 定 义:各种原因引起肾功能短期内急剧
下降的临床综合征
是继发于多科室的常见病
发 病 率:占住院人数1~7%
—— ASN 2003
评价标准:SCr≥44.2µmol/L/d
SCr≥88.4µmol/L/d
(高代谢型)
CCr↓<50ml/min
- 4. 肾前性 (功能性)
广义ARF 肾实质性 (器质性)
肾后性 (梗阻性)
肾小球性
肾实质性 肾小管性( ATN)
肾间质性
肾血管性 病因分类
- 5. 急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis (狭义ARF)
- 6. ◎肾缺血
循环血容量严重不足 体液丢失
心搏出量急剧减少
泵衰竭
血管过度扩张 降压药 麻醉过量
病 因
- 7. ◎肾毒素 药物 抗菌素 造影剂等
外源性 化学毒素
生物毒素 蛇毒 蜂毒
内源性 血红蛋白
肌红蛋白尿
高钙血症
- 8. 发病机制
ARF原因不同,其发病机制不一样
肾血流动力学异常
二个学说
肾小管损伤学说
肾小管返漏
肾小管阻塞
上皮细胞代谢障碍
- 9.
管壁破坏
滤液漏出 肾中毒……
小管损伤
C坏死脱落
小管阻塞
滤过压↓肾缺血
酶代谢障碍
腺粒体↓
GFR ↓
少 尿
尿毒症 肾血流重新 分布
交感神经+
RAS +
PGI2 E2↓
ET↑NO↑
球管反馈↑
压迫肾单位(缺血)ATN的发病机制
- 10. 病 理
大体标本:肾脏肿大 重量增加 皮质苍白
髓质暗红
光 镜: 小管上皮细胞变性 脱落
管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物
肾 毒 物: 近曲小管上皮细胞变性 坏死
较少影响基底膜
病变较轻 约一周再生 修复
肾 缺 血: 累及小叶间A 远端小管 髓袢
集合管 严重时 基底膜断裂
溃破不能再生
- 11. 临床表现 1. 少尿
2. 肾功能急性减退
3. 水-电解质酸硷平衡失调
4. 全身各系统受累症状
少尿型
分为 非少尿型(尿量> 500ml/d)
高代谢型
- 12. 少尿型 分三期
少尿期
多尿期
恢复期
恢复期多尿期少尿期
- 13. 少尿期或无尿期
● 尿量减少 <400ml/d
平均约150ml/d
<100/称无尿
肾缺血1天可少尿 肾中毒常需1周
持续1~2周 短者数时 >4周考虑 皮质坏死
- 14. ● 系统症状 并两个以上系统称 MODS
1. 消化系统症状 出血或肝功衰竭 预后差2. 心血管系统 高血压 心衰 心律失常
3. 肺感染 呼吸窘迫综合征 肺功能衰竭
4. 神经系统症状 神经和精神症状
5. 出血倾向 严重时DIC
6. 内分泌及糖代谢异常 糖耐量↓
- 15. ● 血生化及电解质异常
1. SCr↑ 44.2~88.4μmol/L/d
> 177.8μmol/L/d 高代谢型
BUN↑ 3.6~7.2 mmol/L/d
> 10.1mmol/L/d 高代谢型
CCr↓< 50 ml/min
- 16. 2. 水中毒
水控制不良
补液过多
稀释性低钠血症
体重↑ 血压↑
心衰 脑水肿
- 17. 3.高钾血症
① 含钾食物摄入↑ 或排出↓
② 含钾药物或库存血
③ 酸中毒 高分解代谢
临床表现 早期 症状隐匿
后期 腹胀和心律失常
严重可致死亡
- 18. 4. 代谢性酸中毒
① 酸性代谢产物排出↓
② 肾小管损伤 HCO-3排出↑
临床表现 轻者 不明显
重者 乏力 嗜睡 抽搐
昏迷呼吸麻痹 心搏骤停
- 19. 5. 低钙 高磷血症
少尿2天后发生
- 20. 多尿期 特点
l尿量 >400ml/d 并每天成倍↑
可>3000 ml/d
为肾功能恢复标志
l K+ Cr BUN早期仍可↑
晚期可出现低血Na+ K+
l 易并发感染 心血管并发症 上消化道出血
未脱离危险
l 多尿期1~3周
- 21. 恢复期
l 尿量逐步恢复至正常量
l 肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常
CCr仍偏低
小球滤过功能3~12个月恢复
小管功能需1年左右恢复
尿比重和渗透压偏低
l 少数(5%)永久性肾损害
(严重缺血致慢肾衰)
l 可存在营养不良和感染
- 22. ATN的诊断和鉴别诊断
- 23. ATN诊断要点:
l 原发病史 少尿及肾功能急剧恶化
l 尿少而比重低 常<1.015
等渗尿 U/P mOsm<1.1
l 尿少而尿钠高(>20)FeNa>2 RFI>2
l U/P Cr <20 U/P UN <8
l 与其它引起ARF的疾病鉴别
包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF 鉴别
- 24. ATN 的诊断和鉴别诊断项 目 肾 前 性 肾 实 质 性 肾 后 性
AGN ATN USG > 1·020 >1·018 <1·015 <1·015 U mosm >500 >500 <350 等渗 U Na+ <20 <20 >40 不定 FeNa + <1 <1 >2 >2 RFI <1 <1 >2 >2 U Pro - + ++~+++ +~++ +- 尿沉渣 (-) RBC. 管型 上皮C 管型 WBC 其 它
病 史 B 超 X 光 CVP R B 补 液 扩容利尿试验
- 25. 与肾前性氮质血症鉴别
l 血容量不足或循环衰竭病史
扩容利尿后尿量↑
l 尿少而比重高 U SG>1.020 尿渗压 >500
l 尿少而尿钠低(<10)FeNa <1 RFI <1
l U/P Cr >40 U/P UN >8
l CVP < 6mmH2O ATN者正常或↑
- 26. 与肾后性尿路梗阻鉴别 l 有尿梗原发病象(如结石病史)
无ATN病因
l 突然无尿 且短期内无尿和多尿交替 为特征
l 常有肾绞痛 肾区叩痛
肾积液大量可触及肾肿大
l 尿常规改变不明显
l 影像学有助诊断
- 27. 与其它肾实质性ARFS鉴别 (一)急性、急进性肾小球肾炎
l无ATN原发病史(毒物 缺血)
可有系统病变表现 如SLE 肺出血肾炎S
过敏性紫癜性肾炎
大量蛋白尿 管型 畸形红细胞是肾小球病特点
l 少尿与水肿 高血压同时出现
l 尿指标改变与ATN不同
l 肾活检对诊断、制定治疗方案和了解预后有助
- 28. (二)急性间质性肾炎
l有药物过敏史(包括中草药,如含关 木通药物)
l 发热 皮疹 腹痛 关节痛
l 血、尿嗜酸粒细胞↑ 血IgE↑
l 必要时肾活检
- 29. (三)与恶性高血压鉴别
l 好发青壮年 急骤起病 血压↑>200mmHg
l 特征性眼病 视力突然↓ 或失明
视乳头水肿 渗出
l 上腹部或腰部连续性血管性杂音
l 两肾大小不等
l 肾动脉造影 血浆肾素、分侧肾功能测量
(必要时)
- 30. 治 疗 一. 少尿期的治疗
原则:早期(起病6小时内)
针对病因
早期预防
早期治疗
早期用药
预防性透析
- 31. (一)去除病因 治疗原发病
1. 纠正血容量不足 抗休克 抗感染 强心 和利尿剂
2. 清除坏死组织 避免肾毒性物质应用
3. 监护血压 尿量和其它器官功能
- 32. (二)早期的药物治疗
充分证据表明:早期使用药物
(发病24hs内) 对预防 减轻和 缩短 ARF 病程
等方面 起重要作用
- 33. 早期的药物治疗 1. 补液利尿剂: ①甘露醇 ②甘露醇+速尿
目的: 补足容量 RBF↑ GFR↑
预防和逆转ARF
使少尿型转为非少尿型
2.血管活性物质应用
小剂量多巴胺1.5μg/(Kg.min)
目的: 解除痉挛 扩张血管 RBF↑ GFR↑
利钠 利尿作用
- 34. (三)营养疗法 ◎ 低盐 低蛋白 高热量 高维生素
总热量 126~188KJ(30~45Kcal)
● 葡萄糖 > 100g
● 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.0~1.2 g /Kg.(高分解代谢型)
● 脂肪 提供热量重要物质
- 35. (四) 纠正水-电解质–酸硷平衡 1. 控制水钠入量“量出为入”原则
每天入液量(ml)=显性失水+不显性失水 (约700ml)
T ↑ 1℃ 增加100 ml
监测体重 血压 血钠(高、低钠血症)
CVP PAP
- 36. 纠正水-电解质 酸硷平衡 2. 防治高钾血症
① 限含钾食物和药物
② 去除病灶 坏死组织 血肿 控制感染
③ 治疗代酸
④ 不用库存血
血钾轻度↑(5.2~6.0)密切随访
或离子交换树脂15~20g tid
透析是治疗高钾最根本措施,及早进行
- 37. 2 . 防治高钾血症 l 血钾重度↑ EKG-QRS变化时 紧急处理
① 10%葡萄糖酸钙 10~20ml+GS iv
② 5% S B 100~200ml iv drip
(心衰者注意)
③ 50% G S 50ml + RI 10U iv
④ 11.2 % 乳酸钠 40~200ml iv
⑤ 透析疗法 疗效肯定
纠正水-电解质 酸硷平衡
- 38. 3.代谢性酸中毒的处理 ① 轻度TCO2>15 HCO3>15mmol/L
可不处理或口服SB
② 中度TCO2 15-8 HCO3<15mmol/L 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加
③ 重度或顽固性 静滴 S B 透析
(注意低钙)
- 39. 4.低钙和高磷血症的处理● 无症状性低钙血症
不需处理 必要时静注钙剂
● 高磷血症
氢氧化铝凝胶30ml tid 或 碳酸钙
- 40. (五)心力衰竭的治疗 l 大致同一般急性心衰
但对洋地黄和利尿剂效果不佳
l 扩管 减轻前负荷 如硝酸甘油 硝普钠
l 透析 超滤脱水最重要
l 是早期死亡重要原因
提倡早期预防性透析
- 41. (六)消化道出血的治疗 同一般消化道大出血的处理
制酸、质子泵抑制剂
补充凝血因子(如冷沉淀)
严重出血者输血
透析对尿毒症出血有效
- 42. (七)防治感染 各系统均可合并感染 死亡率很高
l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素
l 根据药敏选用 根据肾功能调整剂量
l 透析可清除某些药物 透析后应补充
l 不主张预防性使用抗菌素
- 43. (八)透析疗法 指 征
● 急性肺水肿
● 血K+ >6.5mmol /L
● CO2<13 mmol/L PH<7.25
● Cr>442μmol/L BUN>21.4mmol/L
● 高分解代谢状态
● 无尿2天或少尿4天以上
● 少尿>2天伴水肿
- 44. 二.多尿期的治疗 同少尿期 注意几点
l 除非有水电解质丢失根据 一般不补液
l 需补液者 入量为出量1/3~2/3
(通常比出量减500~1000ml)
尽量从胃肠道补入 以缩短多尿期
l 已透析者 应透至Cr <354μmol/L
并稳定才停透
l 蛋白质入量可适当增加 以利康复
- 45. (三)恢复期的治疗 一般无需特殊处理
定期随访肾功能
避免肾毒性药物使用
- 46. 再 见