- 1. 第六节 胸 痹
- 2. 目 录概述
病因病机
类证鉴别
鉴别诊断
治疗
转诊原则
养生与康复
健康教育
- 3. 概 述一、定义
胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
- 4. 概 述二、病名释义
1. 心痛:最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢·五邪》也有心痛之病名,又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问·缪刺论》)、“真心痛”(《素问·厥论》)
“心痛”:⑴指心前区或心窝部疼痛;⑵指胃脘痛。
- 5. 概 述2.“胸痹”首见于《金匮要略》。痹:即闭阻不通之意。
胸痹:指胸膺部闷窒疼痛一种病证。
胸痹:指胸中气血闭阻、塞滞而导致心脏机能失调的病证。也就是说,胸痹者,胸间闭塞而痛也。其主证为胸闷、心痛。
后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
- 6. 概 述三、源流
1.《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。
《素问·脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”
《素问·厥论》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”
- 7. 概 述2.《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”(心痛时发时缓)为本病的特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法,并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂,为后世医家所宗法。
3.唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述,并提出”胸痹引背时寒,间使主之。”强调针灸治疗。
- 8. 概 述4.金元时代丰富了本病的治法:组方配伍多以芳香、辛散、温通之品,每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
5.明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈,如《丹溪心法·心脾痛》:“心痛,即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别,并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛,开活血化瘀治疗心痛之先河。
- 9. 概 述6.清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛,至今沿用不衰。
- 10. 概 述四、范围
常见于:缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
还可见于:心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,也可参照本节内容治疗 。
- 11. 病因病机 一、病因
1.寒邪内侵
素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚而入,寒凝气滞,寒邪伤阳,胸阳不展,血行不畅,痹阻胸阳,发生胸痹。
本病常因阳虚感寒而发作,如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
- 12. 病因病机2.饮食失调
⑴恣食肥甘厚昧,日久损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,上犯心胸,阻遏心阳,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,造成本病;
⑵痰浊痹阻,留恋日久,痰瘀交阻,亦成本病;
⑶饱餐伤气,推动无力,气血运行不畅而发本病。
嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰,热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被遏
- 13. 病因病机3.情志失节
⑴忧思伤脾,脾失健运,津液不布,聚湿为痰。
⑵郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,气郁化火,灼津为痰,气滞痰阻,血行不畅,气滞血瘀,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛。
因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因。
- 14. 病因病机4.劳倦内伤
劳倦、久病,脾胃虚弱,运化失职,气血亏虚,心脉失养,拘急而痛。
积劳伤阳,心肾阳虚,鼓动无力,胸阳不展,阴寒内侵,血脉不畅,发生胸痹。
- 15. 病因病机5.年迈体虚
本病多发于中老年人,年过半百,肾气渐衰。
⑴肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,引起心气不足或心阳不振,血脉失于温煦,鼓动无力而痹阻不通;
⑵肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可使心阴内耗,心阴亏虚,脉道失润;或心火偏旺,灼津成痰,痰浊痹阻心脉,发为胸痹心痛。
- 16. 病因病机二、病机
1.主要病机:心脉痹阻
2.病位在心,与肝、脾、肾密切相关
心病→不能推动血脉;肺气治节失司→血行淤滞
肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀
脾失健运→痰浊内生、气血生化无源
肾阴亏损→心血失养
肾阳不足→心失温养
- 17. 病因病机3.病理性质有虚实两端,且常相兼为病
实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳,阻滞心脉
虚—气虚、阴亏、阳衰(肺、脾、肝、肾亏虚)→心脉失养
临床常相兼为病,或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
- 18. 病因病机4.病机转化:可由实致虚,或因虚致实
由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻,日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚
阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰
淤血阻络→淤血不去,新血不生→日久心气痹阻,心阳不振
因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀
心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰
心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞
- 19. 病因病机5.转归、预后
发展趋势:由标及本,由轻转剧
轻者—胸阳不振,阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气
重者—痰瘀交阻,壅塞胸中→气机痹阻→不得卧,胸痛彻背
- 20. 病因病机发病缓急:有缓作与急发之分
缓作—渐进加重,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痛时作,发作日频,甚则痛引心胸、后背
急作—素无不适之感,或许久不发,因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后。
治疗及时得当:可获较长时间的缓解;反复发作—病情较为顽固
失治或失于调理:病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死,夕发旦死”
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- 22. 诊断依据1.主症:膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。
- 23. 诊断依据2.兼症:常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。
3.年龄:多见于中年以上发病。
4.诱因:劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
- 24. 类证鉴别1.胸痹与悬饮
相同点:二者均有胸痛
胸痹:当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂,休息或用药后得以缓解
悬饮:胸胁胀痛,持续不解
- 25. 类证鉴别2.胃脘痛
近似点:心在胃上,胃在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,易于混淆。
胸痹:以闷痛为主,为时短暂,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解
胃脘痛:与饮食有关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
- 26. 类证鉴别3.真心痛
真心痛为胸痹的进一步发展;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
- 27. 鉴别诊断胸壁疾病
呼吸系统与纵隔疾病
心血管疾病
消化系统疾病
精神心理疾病
- 28. 治 疗 一、辨证要点
1.辨疼痛性质、程度
闷痛
刺痛
绞痛
灼痛
隐痛
轻、重
- 29. 治 疗 2.辨疼痛部位
- 30. 治 疗 3.辨标本虚实
发作期:标实:气滞、痰浊、寒凝、血瘀
缓解期:本虚或本虚标实:阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊
气滞:憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦
痰浊:胸部闷窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白腻,脉弦细
寒凝:胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细
- 31. 治 疗血瘀:刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,脉结代或涩
心气不足:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代
心阳不振:绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细
气阴两虚:隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数
- 32. 治 疗4.辨病情轻重
疼痛持续时间短暂:多轻
持续时间长,反复发作者:多重
疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者:顺症
服药后难以缓解者:常为危候
- 33. 治 疗一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比,但也有发作次不多而病情较重者,尤其在安静或睡眠时发作疼痛者:病情较重。
3.注意除外心外因素:OSAS、胆心综合征、胃
- 34. 治 疗 二、治疗原则
针对本病病机表现为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,其治则应补其不足,泻其有余。先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾。
- 35. 治 疗 (一)本虚宜补,权衡心脏气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补益心气之不足。
扶正治本:气虚—补气 血虚—养血
阴虚—滋阴 阳虚—温阳
- 36. 治 疗 (二)标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络治法。
祛邪治标:气滞—疏理气机 寒凝—辛温通阳
血瘀—活血化瘀 痰浊—泄浊豁痰
- 37. 治 疗 (三)标本兼顾 由于本病多为虚实夹杂,在发作期虽以标实为主,但常潜藏着本虚;在缓解期虽以本虚为主,但亦可兼见邪实,故治疗上当予补中寓通,通中离补,通补兼施,不可滥补、猛攻,当以补正而不碍邪,祛邪而不伤正为原则,至于补泻之多少,当根据临床具体情况而定。
- 38. 治 疗 (四)重视危重证的防治 在胸痹心痛的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预估脱证的发生,对减少死亡率。提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代。或脉微欲绝等,必须尽早投之益气固脱之品。
- 39. 治 疗 (五)注意事项
1.不论何种治法,均应注意保持大便通畅,免生不测
2.注意调肝
3.养心安神
4.助心行血
5.在发病后的3-4天内,警惕并预防脱证的发生,一旦发现脱证之先兆,必须尽早投用益气固脱之品。
- 40. 治 疗 三、证治分类
1.阴寒凝滞证
症状:卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,心悸,胸闷气短,手足不温,冷汗出,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
治法:辛温通阳,开痹散寒。
代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
- 41. 治 疗 2.痰浊闭阻证
症状:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天诱发或加重,倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大边有齿痕,苔浊腻或白滑。
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹
代表方:栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。
- 42. 治 疗 3.血瘀气滞证
症状:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,暴怒或劳累后加重,胸闷,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,或结、代。
治法:活血化瘀,行气通络。
代表方:血府逐瘀汤加减
- 43. 治 疗 4.心肾阴虚证
症状:心痛憋闷时作,虚烦不眠—虚火扰心,心神不安,腰膝酸软,头晕耳鸣—肾阴亏虚,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代。
滋阴益肾,养心活血
代表方:左归丸
- 44. 治 疗 5.气阴两虚证
症状:心胸隐痛,时作时止,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声低气微,面色白,易于汗出,舌淡红,舌体胖且边有齿痕,脉细缓或结代。
治法:益气养阴,活血通络。
代表方:生脉散合人参养荣汤。
- 45. 治 疗 6.阳气虚衰证
症状:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗面色光白 ,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细而迟。
治法:益气温阳,活血通络
代表方:参附汤合右归饮加减。
- 46. 治 疗四、其它疗法
针刺
推拿
穴位按压
- 47. 转归预后 胸痹心痛虽属内科急症、重症,但只要及时诊断处理,治疗正确,患者又能很好配合,一般都能控制或缓解病情。
若临床失治、误治,或患者不遵医嘱,失于调摄,则病情进一步发展,瘀血闭塞心脉,心胸卒然大痛,持续不解,伴有气短喘促,四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现,预后显然不佳,甚至“旦发夕死,夕发旦死”。但若能及时、正确抢救,亦可转危为安。
- 48. 转诊原则原因不明的胸痛
常规治疗无缓解
病情进一步发展,出现真心痛、厥脱者
- 49. 养生、康复与健康教育 防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。
本病不宜感受寒冷,居处除必须保持安静、通风,还要注意寒温适宜。
饮食调摄方面,不宜过食肥甘、应戒烟,少饮酒,直低盐饮食,多吃水果及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。
发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。
- 50. 结 语 1.胸痹心痛是由于正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅,临床以膻中及左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。
2.病因有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等。
3.病位以心为主,然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。
4.胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。
- 51. 结 语5.病理变化主要表现本虚标实,虚实夹杂。
6.治疗原则:针对本病病机表现为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点,其治则应补其不足,泻其有余。
7.临证分虚实两大类论治。
8.注意危重证候的识别与防治。
9.强调本病的预防。
- 52. 附:真心痛 1.概念
真心通是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。
2.病因病机
与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
- 53. 附:真心痛3.发病基础:本虚,发病条件:标实:寒凝气滞、血瘀痰浊,闭塞心脉,心脉不通
4.病位:心,其本在肾
总的病机:本虚标实,急性期:标实为主
5.分证论治
- 54. 谢谢!