全面推广伤案件理赔服务理新模式工作方案
期保监会连续印发关加强改进财产保险理赔服务质量意见（保监发〔2012〕[2012]5号）关做保险消费者权益保护工作通知（保监发〔2012〕[2012]9号）等系列重文件项俊波席重会议场合解决理赔难保护保险消费者权益关工作提出重指示求系统理赔线应高度重视认真学落实相关求握监部门公司力解决理赔难利契机全力推进伤案件理赔服务理工作提升伤案件客户满意度
年方面着伤案件赔付金额逐渐增加案件占逐渐加伤案件理理赔成控中位作越越重方面着公司伤案件理赔理服务水逐步提升广东********浙江****四川湖北福建******等分公司（简略广东**等分公司）探索出伤案件理赔服务理验实际工作中取较效果时应该公司伤案件理赔服务理方面伤理赔专业员队伍建设方面伤理赔服务领域社会理职发挥方面开拓空间需加强理控制成占领服务高迅速提高理赔服务水切实解决理赔难问题付出更努力
2012年公司伤案件操作流程理赔实务理赔系统伤处理模块升级改造基础结合广东****等分公司伤案件理赔服务理方面先进验突出理赔服务社会理职全面推广伤案件理赔服务理新模式
公司伤案件理赔服务理现状分析
（）全系统伤案件数情况
1车险纯伤赔款快速增长
2011年伤赔款23893亿元较2010年18192亿元净增5711亿元增幅达31342011年车险赔款增幅2523车损赔款增幅1991
2车险纯伤赔款占逐年提高
2011年伤赔款占3683较2010年提高171百分点期车损赔款占降243百分点物损赔款占升高071百分点交强险纯伤赔款占高达7704商业险占1585
3车险伤赔款构成情况
2011年全系统涉伤案件案均赔款25685 元案均赔款增长602元增长24 伤赔款简单分医疗审核赔款死亡伤残赔款中医疗审核赔款包括医疗费营养费等费死亡伤残赔偿金包括死亡补偿费残疾赔偿金误工费精神抚慰金等费
（1）2011年医疗审核赔款（包括医疗费营养费等费）占249占伤赔款四分呈现逐年降趋势
（2）死亡伤残赔款中残疾赔偿金占2131升193百分点升幅度形势十分严峻伤残鉴定商业化加伤踪引导定残调解处理力较弱导致评残标准降低虚假伤残低残高评等现象普遍存
4全国范围伤调解中心建立伤案件调解工作开展情况
（1）调解中心建立情况分公司报数显示司271家市分公司（含直辖市计划单列市****市分公司）开展伤调解工作183家市分公司建立伤调解中心中部分调解中心建立法院支持调解协议够法院司法确认
（2）调解工作开展情况 分公司报数显示2011年车险涉伤案件数量1251877件非车险涉伤案件23769件中车险调解案件132408件占1058非车险调解案件3300件占1388车险调解成功案件数量97659件成功率7376非车险调解成功案件数量1855件成功率5621调解成功诉法院车险案件34007件非车险224件
5伤案件理赔环境容乐观
年伤赔款标准逐年快速提高（均超12）医保药品目录逐渐扩充社会法律维权社会维稳意识断增强时侵权责法准命价精神损害赔偿规定责赔付交强险通赔偿限额等法律法规司法解释相继出台加城市化进程加快城市口快速增加医疗机构司法鉴定机构商业化规范化操作环境利素伤案件成控带较压力
（二）伤案件服务理方面公司年采取措施取验
1根王银成总裁求公司加强伤理赔专业充实提升伤案件理赔服务理求行业标公司情况发关测算伤案件理赔力需求通知统计测算分公司伤理赔专业员配备情况根数统计测算结果审批分公司报员补充计划定程度解决分公司伤理赔专业员迫切需求目前伤理赔专业员2010年9月份1647升2051占全系统理赔员例457升619
2总公司集中系统伤案件业务骨干成立伤案件专业组伤案件流程实务系统开发需求进行研究梳理根新伤案件理赔服务理求完善伤案件理赔处理模块需求增加伤案件踪审核功加强伤案件系统理制定发车险非车险伤案件操作流程理赔实务车险额伤案件快速处理办法等系列文件伤案件理赔服务理模式改革提供基实务指引系统保障时公司立足市场竞争针伤案件断推出新理赔服务举措2011年客户节提出伤案件全程电话导航服务作分公司七项选服务
3广东**等分公司结合实际积极行动逐渐探索出行效伤案件理赔服务理新模式新验增强伤案件成控制力提高伤案件服务水成功参社会理发挥保财险社会理职中：
广东**分公司建立伤中心着客户理客户分忧公司减损原前置风险控制源头介入伤案件处理踪治疗全程开展事调查引导伤残鉴定组织赔偿调解动客户提供专业伤事处理服务保险服务创造公司客户价值
**分公司推行交通调处中心保险理赔服务模式2011年4月积极配合交警司法等部门**区道路交通调处中心台维护保险消费者合法权益落脚点探索开展站式保险理赔服务创新效提升交通事伤案件处理效率收良社会效应
**分公司集中控提前介入踪调查动调解严格审核伤理赔工作方针提速降赔提速服务提速控理赔工作思路创新伤理赔理模式强化车险伤案件控方面取成绩验案均赔款降幅度位居系统前列
（三）伤案件理赔服务理中存问题
年公司伤案件理赔服务理实务规范系统建设外部合作社会理取进步然存需提升方面：
1服务水涉伤案件保险受伤员指引功尚够突出受伤员性化关怀足伤理赔工作中然体现较生硬工作方式相缺乏控孕育服务中柔性工作方式伤案件保险客户案件处理满意度然提高
2成控制度赖端医疗审核费剔前端介入伤踪相薄弱外部机构合作尚充分伤费关数库建设尚未全面开展
3社会理尚未充分发挥公司社会矛盾调处解决方面利位资源优势全系统范围伤案件调解尚缺乏统制度化理统机构
4队伍建设具较高专业水伤理赔专业员然较缺乏伤理赔专业员伤案件数量赔款规模尚匹配伤理赔专业员工作职尚较单伤全程踪伤探视动调解等工作尚未完全推广标公司相伤理赔专业员占基素质存定差距
结合伤案件理赔服务理现状问题学鉴广东**等分公司验基础针性提出构建推广伤案件理赔服务理新模式做出工作部署
二构建推广伤案件理赔服务理新模式工作
伤案件理赔服务理新模式（简称伤理模式）基涵：省级分公司伤理赔服务分部集中控中心市分公司伤理赔服务分中心理服务台专业化伤案件理赔服务理团队队伍保障IT技术支持提前介入全程踪全面调解专业审核工作职伤案件成控蕴含标准化专业化性化理赔服务中实现公司保险保障职社会理职
（）省级分公司核损核赔中心医审分部更名伤理赔服务分部履行辖区伤案件集中控职
省级分公司应理赔事业部改革方案核损核赔中心设立医审分部现统更名伤理赔服务分部负责省范围伤案件统理超权限伤案件踪审核等工作
（二）市分公司理赔中心医审分部更名伤理赔服务分中心授权范围做辖区出险伤案件服务理工作
市分公司须理赔事业部改革方案理赔中心设立医审分部现统更名伤理赔服务分中心分公司授权范围做辖区范围出险伤案件现场查勘踪调解审核服务等工作
市分公司应现理赔中心职场划出专门区域作伤理赔服务分中心职场区域应少设置间调解室作持客户调解沟通专门场时安装专线电话保证伤电话踪咨询服务位
条件分公司伤电话踪收省级分公司伤理赔服务分部统理统外提供服务
（三）伤理赔专业员配备位开展伤案件理赔服务理提供专业化队伍保障
省级分公司总公司批复伤理赔专业员编制伤理赔专业员岗位求聘条件快伤理赔专业员招聘配备位组建支具较高专业素养伤案件理赔服务理团队员招聘引进程中方面保证时间加紧引进快位方面必须坚持宁缺毋滥原服务意识专业素养沟通协调力等方面进行严格关
（四）IT技术支持提高伤案件服务效率理水
提升伤案件服务效率服务水加强伤案件理力离开IT技术支持方面进步升级新车险理赔系统省间通赔系统中伤案件操作理模块支持额伤案件处理调解前审核调解快速处理分项理算等项业务需求方面开发完善新非车险理赔系统伤功模块方面移动终端中实现额伤案件快速处理功方面通评估确定医药费标准数库开发采购模式伤案件配件库搭建完成
（五）提前介入全程踪全面调解专业审核工作职伤案件成控蕴含标准化专业化性化理赔服务中实现公司保险保障职社会理职
1加强伤案件提前介入变事医疗审核事前沟通解决动伤案件赔偿进行程控制实现伤案件全程踪
伤案件涉赔付金额较高事处理周期长环节方事关系复杂提升伤案件理客户提供更理赔服务应伤踪伤探视伤残鉴定等关键环节入手加强关键环节控服务理蕴含服务中通服务水提升实现伤案件成控
重点强化环节工作：
（1）事发生客户报案强化第现场查勘
车险查勘员接95518客服专线调度务否车损均应车险查勘求第时间电话联系初步解事相关情况方事现场等案件时赶赴现场查勘提醒确认保险公安交警报案伤者已赴医疗机构进行救治标车保险事现场案件车险查勘员需述求执行车险查勘员没进行第现场查勘车险伤案件应进行第二现场查勘拍摄标车片行驶证驾驶证等相关证件传理赔系统重疑难案件需开展周边走访调查
查勘员进行第现场查勘时积极交警部门进行沟通协助做责认定责例划分工作
查勘员根现场情况符合额伤案件快速处理条件应严格车险额伤案件快速处理办法实施快速处理
（2）事发生客户报案强化执行伤案件首次电话踪
首次伤踪伤踪重环节95518电话回访伤踪岗员应接伤踪务24时电话联系保险首次伤踪工作包括容：
①安抚客户通电话保险表示关心慰问告知伤理赔服务员姓名电话告知司调解处理服务
②收集案件信息解伤亡者姓名性伤者伤情救治医院科床位死者户籍性质扶养等重信息时取伤亡者家属联系电话
③伤者轻伤门诊治疗案件告知保险交通事处理保险理赔注意事项流程理赔需资料赔偿项目标准等通理赔系统中短信功保险发送提示短信
④伤者重伤住院治疗案件完成首次伤踪应案件信息提交伤踪岗住院踪务处理员开展伤探视等续踪工作
⑤死亡案件完成首次伤踪应案件信息提交反欺诈调查岗明确伤调查事项求开展伤调查工作
⑥首次伤踪未解案件相关信息信息全面原需继续电话踪案件应短期次电话踪收集案件信息
（3）事处理程中强化伤踪员伤探视职责
通伤探视慰问受伤员提供理赔服务指导提前介入受伤员治疗伤残评定续处理工作时解受害治疗案件处理等情况时伤案件进行准确估损修正
伤踪岗伤探视员接务原应立前医院开展伤探视工作协助受伤员进行医疗救治法便立开展伤探视工作应调度48时开展首次伤探视工作
（4）事处理程中强化伤续踪
伤案件类型案件进行损伤治疗踪伤残评定踪案件处理踪实现全流程持续进理赔服务保证案件处理效率理赔成控制
伤续踪伤案件处理枢纽环节具承启关键作伤续踪通电话保险伤者保持联系时获取案件进展等相关信息伤续踪员伤案件分门诊住院伤残死亡等四类进行分类理分车险理赔系统中设置续踪时间伤续踪包括损伤治疗踪伤残评定踪案件处理踪
①损伤治疗踪续踪解伤者伤情重变化重新住院者转院治疗应务提交伤踪伤探视员开展伤探视工作
②伤残评定踪伤者需定残安装假肢辅助器具续踪员应电话指引伤者合作司法鉴定机构假肢安装机构没合作鉴定机构续踪员应推荐伤者公信力较强伤残鉴定机构定残通知伤探视员参陪伤者进行定残伤者行非合作鉴定机构评残续踪员应告知伤残鉴定报告需提交公司医疗审核鉴**果高残疾程度应通知保险伤者伤残进行重新评定伤者器质性损伤续踪员应告知保险伤者公司进行伤残等级评估确定伤残等级通伤调解直接赔付必通司法鉴定机构鉴定
③案件处理踪解案件处理进展情况案件已处理催促司索赔案件未处理积极引导双方司进行赔偿调解处理涉诉讼应发起诉讼应诉务时伤续踪处理员应时涉伤赔付信息事项记录理赔系统中根案件进展事责相关事项变化时进入系统修正伤赔偿项目标准范围进行未决估损调整
（5）死亡致残等重案件强化责踪调查取证
针死亡案件致残案件伤势较重伤亡数较重案件现场查勘员须认真收集现场证尤事责判定重意义证材料伤踪岗位员应积极协助交通理部门做责认定工作积极踪事责认定赔偿责例划分情况量保证事责认定准确赔偿责例划分合理
针重案件涉户籍扶养等赔偿项目案件应加调查取证力度充分发挥公司机构网络优势通户籍分支机构进行调查取证提高效率降低成
2全面开展伤案件动调解工作加强司法机关公安交部门密切合作充分发挥公司社会理职
涉身伤亡案件中增进事双方解快补偿受害损失减少社会纠纷合理合法范围发挥保险公司社会保障职直保险服务中重课题围绕公司涉身伤亡交通事领域理赔服务残疾评定事调解专业等方面优势法院公安交等执法机关友合作基础通推广实施兼具民调解职伤案件调解工作增强保险公司化解社会矛盾构建谐交通参力逐步开辟行社会理职重台
（1）开展伤案件调解工作利契机重意义
2011年1月1日民调解法正式生效实施该法进步强调完善民调解制度规范民调解活动时解决民间纠纷维护社会谐稳定基宗旨民调解法明确规定民调解委员会法设立调解民间纠纷群众性组织时规定企业事业单位根需设立民调解委员会
民调解法实施民调解制度进步改革公司开展伤调解工作带重法律政策契机
积极参民调解尤伤赔案处理程中通保险公司伤理赔专业员专业力积极组织协调事双方通调解方式妥善处理伤案件赔偿事宜保护双方事合法权利减少诉讼发生节省诉讼资源创建谐社会起非常积极作公司应民调解法实施切入点加强司法机关合作发挥公司身伤亡调解伤残认定保险实务处理方面专业优势时通调解效减少法院判决产生公司利素
充分吸收鉴广东****等分公司已伤案件调解工作验基础求省市分公司必须全面开展伤案件动调解工作时积极司法机关申请力争伤理赔服务分部伤理赔服务分中心悬挂交通事民调解办公室牌匾条件分公司应力争伤理赔服务分部伤理赔服务分中心设立司法行政机关认民调解委员会公司伤调解专业员开展工作法院司法员进行司法指导通民调解委员会达成调解协议具更高约束力公信力进行司法确认具强制执行效力
举方面提高伤案件理赔处理效率降低赔付成方面充分发挥公司伤案件处理方面社会理职保险补偿职时极节约司法成减少诉讼争议妥善化解矛盾充分发挥公司维护社会稳定创建谐社会积极作
（2）开展伤案件调解工作采取请进走出种模式
①请进模式
公司导公司伤理赔服务分部伤理赔服务分中心职场部设置专门调解场配置伤案件调解员引导事方（受害受害家属保险）前公司参调解事方公司伤案件调解员持根法律法规保险合达成赔偿解协议调解达成协议法院进行司法确认
种模式优点：
A公司伤案件调解结果控制力强客户服务便捷
B增强公司伤理赔服务分部伤理赔服务分中心公信力利公司进步发挥社会理职
C司法确认等工作增强调解协议法律效力执行力利减少消调解协议续争议
②走出模式
请进时积极配合推动公安交部门司法行政机关等政府部门建立伤事调解中心整合司法局导开展民调解委员会民法院派出设立交通巡回法庭交通法庭交警持开展损害赔偿调解等种调解方式公司应配置调解员参调解工作积极调解中心部门配合通充分发挥保险补偿职化解矛盾促进案件利谐解决
种模式优点：
A参加第三方机关导调解公信力强做出调解协议具定法律效力
B通先行挂牌员入驻助提高公司明显区体品牌优势
C进行调解案件数量明显会公司导调解案件数量助更范围解决伤案件
（3）调解中心基调解流程
①做伤案件续踪工作根案情确定开展伤调解案件伤案件续踪员解受害出院（死亡案件责认定）引导评残假肢器械配置案件估损金额责分担承保等情况综合评判确定开展调解伤案件
②预约调解伤案件续踪员确定开展调解伤案件事方事预约调解时间告知参加调解应注意事项
③拟定调解方案保险受害家属接受调解首先制作调解方案通医疗审核岗审核通然进行调解
④持调解签订三方调解协议果调解方案达成调解协议直接进行理算动核赔快速付款直接受害受害家属支付赔款
⑤调解协议司法确认应加强司法部门合作根案件情况争议程度案件进行司法确认锁定赔偿方案加强法律效力
3进步优化伤案件理赔流程深入推广额伤案件快速处理机制提升伤案件理赔速度积极控制续理赔成
额伤案件快速处理指针伤案件中伤者伤情较轻索赔金额较低事责明确案件制定统标准特定简化流程快速处理理赔办法
额伤案件快速处理特点扩查勘员符合条件案件处理权限处理职责完成般查勘务外现场协调事双方达成赔偿协议事双方快速处理单签字确认见证赔偿实现现场解决伤案件赔偿问题锁定赔偿金额续医疗审核环节审核该类案件伤项目赔付金额仅赔案处理质量规范性进行审核评价
根2011年10月12月数公司符合额伤案件条件计182132件通额伤案件快速处理方式处理案件数量52997件占291
根**分公司数统计2009年开始实施额伤案件快速处理机制2009年全年伤快速处理案件390件累计减损5591万元2010年全年伤快速处理案件428件累计减损4867万元2011年伤快速处理案件855件累计减损3439万元出伤案件快速处理已发展成全面控伤案件常规工作减损成效明显服务效果更显著
求级理赔机构必须全面推广实施额伤案件快速处理机制加快车险额伤案件理赔速度简化类案件索赔环节理赔流程提高客户服务满意度时通快处快赔进步总体控制伤理赔费降低伤案件赔付成
4创新思维创新模式进步发挥伤理赔服务分部伤理赔服务分中心服务理职
（1）逐步推进推荐合作医院筛选合作洽谈工作建立推荐合作医院网络通推荐合作医院方面实现合理列支医疗费降低赔付成方面通推荐合作医院解决抢救费垫付难题方面通推荐合作医院实施伤案件直赔服务方面通推荐合作医院高端客户增值服务提供基础保障
（2）加强伤残鉴定机构残疾器具生产企业残疾器具配置机构合作方面降低赔付成方面客户提供门服务站式直赔服务
（3）积极推进全程专代理服务模式通专业伤案件理赔服务专员接受客户委托授权全程帮助客户处理伤案件彻底解决客户处理伤案件烦恼
（4）逐步推广伤残鉴定调解站式伤理赔服务模式
三推广伤案件理赔服务理新模式工作计划具体求
（）推广工作计划目标
12月底前全面实行伤案件电话导航咨询服务额伤案件快速处理服务
23月底前完成省级分公司伤理赔服务分部市分公司伤理赔服务分中心建立职场位关键岗位员位专线电话位全面实施伤案件现场查勘首次电话踪住院伤探视续踪等工作针调解需求客户开始提供调解服务
34月底前全面启动伤调解工作调解结果争取法院交司法局认条件分公司应司法局认悬挂民调解委员会牌匾
46月底前总公司批复伤理赔专业员编制伤理赔专业员全部配备位实现现场查勘100首次电话踪100住院伤探视100续踪100重案件责踪100住院残疾死亡案件引导调解100
57月12月总公司通专项检查分公司互查第三方神秘调查等种方式开展检查验收工作
（二）工作求
1高度重视落实责
鉴广东**验全面推广伤案件理赔服务理新模式贯彻落实王银成总裁指示精神解决理赔难问题项重举措求级理赔机构项工作必须予高度重视明确责坚决落实省级分公司分理赔工作副总理次推广工作第责理赔事业部总理次推广工作直接责确定名理赔事业部副总理专抓专分公司应成立推广实施工作领导组省级分公司分理赔工作副总理担组长理赔事业部总理担副组长相关员担组员
2转变观念专业制胜
转变观念客户服务客户医疗鉴定等外部机构转变票素理核心风险理转变二建立招选机制转变心态积极引入医疗法律等领域专业发挥优秀理赔关键环节特殊作提升理赔服务水降低赔款支出
3积极推进务求实效
分公司必须推广工作计划目标制定出推广实施细时间表明确项工作责严格计划逐落实逐完成时必须达阶段工作目标
4加强宣传树立品牌
推广实施伤案件理赔服务理新模式通提前介入全程踪全面调解额伤案件快速处理等工作客户言保险公司提供项动服务根解决伤案件
理赔难问题部言通举措效降低营风险减少外部利素影响效降低赔付成社会言通保险公司动调解快速处理化解社会矛盾节省诉讼成创建谐交通构建谐社会做出贡献推广实施伤案件理赔服务理新模式获举三成效级理赔机构针模式推广应加强动宣传力度进步树立公司良理赔服务形象
5加强合作体现价值
省市分公司应法院交司法局保险监机构积极沟通加强联系方面争取相关部门支持认方面引领行业创建谐社会做出积极贡献
6创新思维服务升级
鼓励营机构伤案件理赔服务理模式方面创新思维提出更理赔服务措施风险理手段
7认真总结加强检查
保证项工作利实施时保证总公司时解项工作推广实施情况请省级分公司认真做总结7月15日前项工作完成情况包括限中心建立情况项理赔关键环节工作开展情况重点伤调解职落实情况实施效果形成报告报总公司
总公司根王银成总裁求全国均水确立考核标准分支机构逐排名实行奖优罚劣时总公司相关工作落实考核情况纳入分公司干部免建议
省级分公司加强市分公司项工作开展情况检查督导工作
1
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期保监会连续印发关加强改进财产保险理赔服务质量意见（保监发〔2012〕[2012]5号）关做保险消费者权益保护工作通知（保监发〔2012〕[2012]9号）等系列重文件项俊波席重会议场合解决理赔难保护保险消费者权益关工作提出重指示求系统理赔线应高度重视认真学落实相关求握监部门公司力解决理赔难利契机全力推进伤案件理赔服务理工作提升伤案件客户满意度
年方面着伤案件赔付金额逐渐增加案件占逐渐加伤案件理理赔成控中位作越越重方面着公司伤案件理赔理服务水逐步提升广东********浙江****四川湖北福建******等分公司（简略广东**等分公司）探索出伤案件理赔服务理验实际工作中取较效果时应该公司伤案件理赔服务理方面伤理赔专业员队伍建设方面伤理赔服务领域社会理职发挥方面开拓空间需加强理控制成占领服务高迅速提高理赔服务水切实解决理赔难问题付出更努力
2012年公司伤案件操作流程理赔实务理赔系统伤处理模块升级改造基础结合广东****等分公司伤案件理赔服务理方面先进验突出理赔服务社会理职全面推广伤案件理赔服务理新模式
公司伤案件理赔服务理现状分析
（）全系统伤案件数情况
1车险纯伤赔款快速增长
2011年伤赔款23893亿元较2010年18192亿元净增5711亿元增幅达31342011年车险赔款增幅2523车损赔款增幅1991
2车险纯伤赔款占逐年提高
2011年伤赔款占3683较2010年提高171百分点期车损赔款占降243百分点物损赔款占升高071百分点交强险纯伤赔款占高达7704商业险占1585
3车险伤赔款构成情况
2011年全系统涉伤案件案均赔款25685 元案均赔款增长602元增长24 伤赔款简单分医疗审核赔款死亡伤残赔款中医疗审核赔款包括医疗费营养费等费死亡伤残赔偿金包括死亡补偿费残疾赔偿金误工费精神抚慰金等费
（1）2011年医疗审核赔款（包括医疗费营养费等费）占249占伤赔款四分呈现逐年降趋势
（2）死亡伤残赔款中残疾赔偿金占2131升193百分点升幅度形势十分严峻伤残鉴定商业化加伤踪引导定残调解处理力较弱导致评残标准降低虚假伤残低残高评等现象普遍存
4全国范围伤调解中心建立伤案件调解工作开展情况
（1）调解中心建立情况分公司报数显示司271家市分公司（含直辖市计划单列市****市分公司）开展伤调解工作183家市分公司建立伤调解中心中部分调解中心建立法院支持调解协议够法院司法确认
（2）调解工作开展情况 分公司报数显示2011年车险涉伤案件数量1251877件非车险涉伤案件23769件中车险调解案件132408件占1058非车险调解案件3300件占1388车险调解成功案件数量97659件成功率7376非车险调解成功案件数量1855件成功率5621调解成功诉法院车险案件34007件非车险224件
5伤案件理赔环境容乐观
年伤赔款标准逐年快速提高（均超12）医保药品目录逐渐扩充社会法律维权社会维稳意识断增强时侵权责法准命价精神损害赔偿规定责赔付交强险通赔偿限额等法律法规司法解释相继出台加城市化进程加快城市口快速增加医疗机构司法鉴定机构商业化规范化操作环境利素伤案件成控带较压力
（二）伤案件服务理方面公司年采取措施取验
1根王银成总裁求公司加强伤理赔专业充实提升伤案件理赔服务理求行业标公司情况发关测算伤案件理赔力需求通知统计测算分公司伤理赔专业员配备情况根数统计测算结果审批分公司报员补充计划定程度解决分公司伤理赔专业员迫切需求目前伤理赔专业员2010年9月份1647升2051占全系统理赔员例457升619
2总公司集中系统伤案件业务骨干成立伤案件专业组伤案件流程实务系统开发需求进行研究梳理根新伤案件理赔服务理求完善伤案件理赔处理模块需求增加伤案件踪审核功加强伤案件系统理制定发车险非车险伤案件操作流程理赔实务车险额伤案件快速处理办法等系列文件伤案件理赔服务理模式改革提供基实务指引系统保障时公司立足市场竞争针伤案件断推出新理赔服务举措2011年客户节提出伤案件全程电话导航服务作分公司七项选服务
3广东**等分公司结合实际积极行动逐渐探索出行效伤案件理赔服务理新模式新验增强伤案件成控制力提高伤案件服务水成功参社会理发挥保财险社会理职中：
广东**分公司建立伤中心着客户理客户分忧公司减损原前置风险控制源头介入伤案件处理踪治疗全程开展事调查引导伤残鉴定组织赔偿调解动客户提供专业伤事处理服务保险服务创造公司客户价值
**分公司推行交通调处中心保险理赔服务模式2011年4月积极配合交警司法等部门**区道路交通调处中心台维护保险消费者合法权益落脚点探索开展站式保险理赔服务创新效提升交通事伤案件处理效率收良社会效应
**分公司集中控提前介入踪调查动调解严格审核伤理赔工作方针提速降赔提速服务提速控理赔工作思路创新伤理赔理模式强化车险伤案件控方面取成绩验案均赔款降幅度位居系统前列
（三）伤案件理赔服务理中存问题
年公司伤案件理赔服务理实务规范系统建设外部合作社会理取进步然存需提升方面：
1服务水涉伤案件保险受伤员指引功尚够突出受伤员性化关怀足伤理赔工作中然体现较生硬工作方式相缺乏控孕育服务中柔性工作方式伤案件保险客户案件处理满意度然提高
2成控制度赖端医疗审核费剔前端介入伤踪相薄弱外部机构合作尚充分伤费关数库建设尚未全面开展
3社会理尚未充分发挥公司社会矛盾调处解决方面利位资源优势全系统范围伤案件调解尚缺乏统制度化理统机构
4队伍建设具较高专业水伤理赔专业员然较缺乏伤理赔专业员伤案件数量赔款规模尚匹配伤理赔专业员工作职尚较单伤全程踪伤探视动调解等工作尚未完全推广标公司相伤理赔专业员占基素质存定差距
结合伤案件理赔服务理现状问题学鉴广东**等分公司验基础针性提出构建推广伤案件理赔服务理新模式做出工作部署
二构建推广伤案件理赔服务理新模式工作
伤案件理赔服务理新模式（简称伤理模式）基涵：省级分公司伤理赔服务分部集中控中心市分公司伤理赔服务分中心理服务台专业化伤案件理赔服务理团队队伍保障IT技术支持提前介入全程踪全面调解专业审核工作职伤案件成控蕴含标准化专业化性化理赔服务中实现公司保险保障职社会理职
（）省级分公司核损核赔中心医审分部更名伤理赔服务分部履行辖区伤案件集中控职
省级分公司应理赔事业部改革方案核损核赔中心设立医审分部现统更名伤理赔服务分部负责省范围伤案件统理超权限伤案件踪审核等工作
（二）市分公司理赔中心医审分部更名伤理赔服务分中心授权范围做辖区出险伤案件服务理工作
市分公司须理赔事业部改革方案理赔中心设立医审分部现统更名伤理赔服务分中心分公司授权范围做辖区范围出险伤案件现场查勘踪调解审核服务等工作
市分公司应现理赔中心职场划出专门区域作伤理赔服务分中心职场区域应少设置间调解室作持客户调解沟通专门场时安装专线电话保证伤电话踪咨询服务位
条件分公司伤电话踪收省级分公司伤理赔服务分部统理统外提供服务
（三）伤理赔专业员配备位开展伤案件理赔服务理提供专业化队伍保障
省级分公司总公司批复伤理赔专业员编制伤理赔专业员岗位求聘条件快伤理赔专业员招聘配备位组建支具较高专业素养伤案件理赔服务理团队员招聘引进程中方面保证时间加紧引进快位方面必须坚持宁缺毋滥原服务意识专业素养沟通协调力等方面进行严格关
（四）IT技术支持提高伤案件服务效率理水
提升伤案件服务效率服务水加强伤案件理力离开IT技术支持方面进步升级新车险理赔系统省间通赔系统中伤案件操作理模块支持额伤案件处理调解前审核调解快速处理分项理算等项业务需求方面开发完善新非车险理赔系统伤功模块方面移动终端中实现额伤案件快速处理功方面通评估确定医药费标准数库开发采购模式伤案件配件库搭建完成
（五）提前介入全程踪全面调解专业审核工作职伤案件成控蕴含标准化专业化性化理赔服务中实现公司保险保障职社会理职
1加强伤案件提前介入变事医疗审核事前沟通解决动伤案件赔偿进行程控制实现伤案件全程踪
伤案件涉赔付金额较高事处理周期长环节方事关系复杂提升伤案件理客户提供更理赔服务应伤踪伤探视伤残鉴定等关键环节入手加强关键环节控服务理蕴含服务中通服务水提升实现伤案件成控
重点强化环节工作：
（1）事发生客户报案强化第现场查勘
车险查勘员接95518客服专线调度务否车损均应车险查勘求第时间电话联系初步解事相关情况方事现场等案件时赶赴现场查勘提醒确认保险公安交警报案伤者已赴医疗机构进行救治标车保险事现场案件车险查勘员需述求执行车险查勘员没进行第现场查勘车险伤案件应进行第二现场查勘拍摄标车片行驶证驾驶证等相关证件传理赔系统重疑难案件需开展周边走访调查
查勘员进行第现场查勘时积极交警部门进行沟通协助做责认定责例划分工作
查勘员根现场情况符合额伤案件快速处理条件应严格车险额伤案件快速处理办法实施快速处理
（2）事发生客户报案强化执行伤案件首次电话踪
首次伤踪伤踪重环节95518电话回访伤踪岗员应接伤踪务24时电话联系保险首次伤踪工作包括容：
①安抚客户通电话保险表示关心慰问告知伤理赔服务员姓名电话告知司调解处理服务
②收集案件信息解伤亡者姓名性伤者伤情救治医院科床位死者户籍性质扶养等重信息时取伤亡者家属联系电话
③伤者轻伤门诊治疗案件告知保险交通事处理保险理赔注意事项流程理赔需资料赔偿项目标准等通理赔系统中短信功保险发送提示短信
④伤者重伤住院治疗案件完成首次伤踪应案件信息提交伤踪岗住院踪务处理员开展伤探视等续踪工作
⑤死亡案件完成首次伤踪应案件信息提交反欺诈调查岗明确伤调查事项求开展伤调查工作
⑥首次伤踪未解案件相关信息信息全面原需继续电话踪案件应短期次电话踪收集案件信息
（3）事处理程中强化伤踪员伤探视职责
通伤探视慰问受伤员提供理赔服务指导提前介入受伤员治疗伤残评定续处理工作时解受害治疗案件处理等情况时伤案件进行准确估损修正
伤踪岗伤探视员接务原应立前医院开展伤探视工作协助受伤员进行医疗救治法便立开展伤探视工作应调度48时开展首次伤探视工作
（4）事处理程中强化伤续踪
伤案件类型案件进行损伤治疗踪伤残评定踪案件处理踪实现全流程持续进理赔服务保证案件处理效率理赔成控制
伤续踪伤案件处理枢纽环节具承启关键作伤续踪通电话保险伤者保持联系时获取案件进展等相关信息伤续踪员伤案件分门诊住院伤残死亡等四类进行分类理分车险理赔系统中设置续踪时间伤续踪包括损伤治疗踪伤残评定踪案件处理踪
①损伤治疗踪续踪解伤者伤情重变化重新住院者转院治疗应务提交伤踪伤探视员开展伤探视工作
②伤残评定踪伤者需定残安装假肢辅助器具续踪员应电话指引伤者合作司法鉴定机构假肢安装机构没合作鉴定机构续踪员应推荐伤者公信力较强伤残鉴定机构定残通知伤探视员参陪伤者进行定残伤者行非合作鉴定机构评残续踪员应告知伤残鉴定报告需提交公司医疗审核鉴**果高残疾程度应通知保险伤者伤残进行重新评定伤者器质性损伤续踪员应告知保险伤者公司进行伤残等级评估确定伤残等级通伤调解直接赔付必通司法鉴定机构鉴定
③案件处理踪解案件处理进展情况案件已处理催促司索赔案件未处理积极引导双方司进行赔偿调解处理涉诉讼应发起诉讼应诉务时伤续踪处理员应时涉伤赔付信息事项记录理赔系统中根案件进展事责相关事项变化时进入系统修正伤赔偿项目标准范围进行未决估损调整
（5）死亡致残等重案件强化责踪调查取证
针死亡案件致残案件伤势较重伤亡数较重案件现场查勘员须认真收集现场证尤事责判定重意义证材料伤踪岗位员应积极协助交通理部门做责认定工作积极踪事责认定赔偿责例划分情况量保证事责认定准确赔偿责例划分合理
针重案件涉户籍扶养等赔偿项目案件应加调查取证力度充分发挥公司机构网络优势通户籍分支机构进行调查取证提高效率降低成
2全面开展伤案件动调解工作加强司法机关公安交部门密切合作充分发挥公司社会理职
涉身伤亡案件中增进事双方解快补偿受害损失减少社会纠纷合理合法范围发挥保险公司社会保障职直保险服务中重课题围绕公司涉身伤亡交通事领域理赔服务残疾评定事调解专业等方面优势法院公安交等执法机关友合作基础通推广实施兼具民调解职伤案件调解工作增强保险公司化解社会矛盾构建谐交通参力逐步开辟行社会理职重台
（1）开展伤案件调解工作利契机重意义
2011年1月1日民调解法正式生效实施该法进步强调完善民调解制度规范民调解活动时解决民间纠纷维护社会谐稳定基宗旨民调解法明确规定民调解委员会法设立调解民间纠纷群众性组织时规定企业事业单位根需设立民调解委员会
民调解法实施民调解制度进步改革公司开展伤调解工作带重法律政策契机
积极参民调解尤伤赔案处理程中通保险公司伤理赔专业员专业力积极组织协调事双方通调解方式妥善处理伤案件赔偿事宜保护双方事合法权利减少诉讼发生节省诉讼资源创建谐社会起非常积极作公司应民调解法实施切入点加强司法机关合作发挥公司身伤亡调解伤残认定保险实务处理方面专业优势时通调解效减少法院判决产生公司利素
充分吸收鉴广东****等分公司已伤案件调解工作验基础求省市分公司必须全面开展伤案件动调解工作时积极司法机关申请力争伤理赔服务分部伤理赔服务分中心悬挂交通事民调解办公室牌匾条件分公司应力争伤理赔服务分部伤理赔服务分中心设立司法行政机关认民调解委员会公司伤调解专业员开展工作法院司法员进行司法指导通民调解委员会达成调解协议具更高约束力公信力进行司法确认具强制执行效力
举方面提高伤案件理赔处理效率降低赔付成方面充分发挥公司伤案件处理方面社会理职保险补偿职时极节约司法成减少诉讼争议妥善化解矛盾充分发挥公司维护社会稳定创建谐社会积极作
（2）开展伤案件调解工作采取请进走出种模式
①请进模式
公司导公司伤理赔服务分部伤理赔服务分中心职场部设置专门调解场配置伤案件调解员引导事方（受害受害家属保险）前公司参调解事方公司伤案件调解员持根法律法规保险合达成赔偿解协议调解达成协议法院进行司法确认
种模式优点：
A公司伤案件调解结果控制力强客户服务便捷
B增强公司伤理赔服务分部伤理赔服务分中心公信力利公司进步发挥社会理职
C司法确认等工作增强调解协议法律效力执行力利减少消调解协议续争议
②走出模式
请进时积极配合推动公安交部门司法行政机关等政府部门建立伤事调解中心整合司法局导开展民调解委员会民法院派出设立交通巡回法庭交通法庭交警持开展损害赔偿调解等种调解方式公司应配置调解员参调解工作积极调解中心部门配合通充分发挥保险补偿职化解矛盾促进案件利谐解决
种模式优点：
A参加第三方机关导调解公信力强做出调解协议具定法律效力
B通先行挂牌员入驻助提高公司明显区体品牌优势
C进行调解案件数量明显会公司导调解案件数量助更范围解决伤案件
（3）调解中心基调解流程
①做伤案件续踪工作根案情确定开展伤调解案件伤案件续踪员解受害出院（死亡案件责认定）引导评残假肢器械配置案件估损金额责分担承保等情况综合评判确定开展调解伤案件
②预约调解伤案件续踪员确定开展调解伤案件事方事预约调解时间告知参加调解应注意事项
③拟定调解方案保险受害家属接受调解首先制作调解方案通医疗审核岗审核通然进行调解
④持调解签订三方调解协议果调解方案达成调解协议直接进行理算动核赔快速付款直接受害受害家属支付赔款
⑤调解协议司法确认应加强司法部门合作根案件情况争议程度案件进行司法确认锁定赔偿方案加强法律效力
3进步优化伤案件理赔流程深入推广额伤案件快速处理机制提升伤案件理赔速度积极控制续理赔成
额伤案件快速处理指针伤案件中伤者伤情较轻索赔金额较低事责明确案件制定统标准特定简化流程快速处理理赔办法
额伤案件快速处理特点扩查勘员符合条件案件处理权限处理职责完成般查勘务外现场协调事双方达成赔偿协议事双方快速处理单签字确认见证赔偿实现现场解决伤案件赔偿问题锁定赔偿金额续医疗审核环节审核该类案件伤项目赔付金额仅赔案处理质量规范性进行审核评价
根2011年10月12月数公司符合额伤案件条件计182132件通额伤案件快速处理方式处理案件数量52997件占291
根**分公司数统计2009年开始实施额伤案件快速处理机制2009年全年伤快速处理案件390件累计减损5591万元2010年全年伤快速处理案件428件累计减损4867万元2011年伤快速处理案件855件累计减损3439万元出伤案件快速处理已发展成全面控伤案件常规工作减损成效明显服务效果更显著
求级理赔机构必须全面推广实施额伤案件快速处理机制加快车险额伤案件理赔速度简化类案件索赔环节理赔流程提高客户服务满意度时通快处快赔进步总体控制伤理赔费降低伤案件赔付成
4创新思维创新模式进步发挥伤理赔服务分部伤理赔服务分中心服务理职
（1）逐步推进推荐合作医院筛选合作洽谈工作建立推荐合作医院网络通推荐合作医院方面实现合理列支医疗费降低赔付成方面通推荐合作医院解决抢救费垫付难题方面通推荐合作医院实施伤案件直赔服务方面通推荐合作医院高端客户增值服务提供基础保障
（2）加强伤残鉴定机构残疾器具生产企业残疾器具配置机构合作方面降低赔付成方面客户提供门服务站式直赔服务
（3）积极推进全程专代理服务模式通专业伤案件理赔服务专员接受客户委托授权全程帮助客户处理伤案件彻底解决客户处理伤案件烦恼
（4）逐步推广伤残鉴定调解站式伤理赔服务模式
三推广伤案件理赔服务理新模式工作计划具体求
（）推广工作计划目标
12月底前全面实行伤案件电话导航咨询服务额伤案件快速处理服务
23月底前完成省级分公司伤理赔服务分部市分公司伤理赔服务分中心建立职场位关键岗位员位专线电话位全面实施伤案件现场查勘首次电话踪住院伤探视续踪等工作针调解需求客户开始提供调解服务
34月底前全面启动伤调解工作调解结果争取法院交司法局认条件分公司应司法局认悬挂民调解委员会牌匾
46月底前总公司批复伤理赔专业员编制伤理赔专业员全部配备位实现现场查勘100首次电话踪100住院伤探视100续踪100重案件责踪100住院残疾死亡案件引导调解100
57月12月总公司通专项检查分公司互查第三方神秘调查等种方式开展检查验收工作
（二）工作求
1高度重视落实责
鉴广东**验全面推广伤案件理赔服务理新模式贯彻落实王银成总裁指示精神解决理赔难问题项重举措求级理赔机构项工作必须予高度重视明确责坚决落实省级分公司分理赔工作副总理次推广工作第责理赔事业部总理次推广工作直接责确定名理赔事业部副总理专抓专分公司应成立推广实施工作领导组省级分公司分理赔工作副总理担组长理赔事业部总理担副组长相关员担组员
2转变观念专业制胜
转变观念客户服务客户医疗鉴定等外部机构转变票素理核心风险理转变二建立招选机制转变心态积极引入医疗法律等领域专业发挥优秀理赔关键环节特殊作提升理赔服务水降低赔款支出
3积极推进务求实效
分公司必须推广工作计划目标制定出推广实施细时间表明确项工作责严格计划逐落实逐完成时必须达阶段工作目标
4加强宣传树立品牌
推广实施伤案件理赔服务理新模式通提前介入全程踪全面调解额伤案件快速处理等工作客户言保险公司提供项动服务根解决伤案件
理赔难问题部言通举措效降低营风险减少外部利素影响效降低赔付成社会言通保险公司动调解快速处理化解社会矛盾节省诉讼成创建谐交通构建谐社会做出贡献推广实施伤案件理赔服务理新模式获举三成效级理赔机构针模式推广应加强动宣传力度进步树立公司良理赔服务形象
5加强合作体现价值
省市分公司应法院交司法局保险监机构积极沟通加强联系方面争取相关部门支持认方面引领行业创建谐社会做出积极贡献
6创新思维服务升级
鼓励营机构伤案件理赔服务理模式方面创新思维提出更理赔服务措施风险理手段
7认真总结加强检查
保证项工作利实施时保证总公司时解项工作推广实施情况请省级分公司认真做总结7月15日前项工作完成情况包括限中心建立情况项理赔关键环节工作开展情况重点伤调解职落实情况实施效果形成报告报总公司
总公司根王银成总裁求全国均水确立考核标准分支机构逐排名实行奖优罚劣时总公司相关工作落实考核情况纳入分公司干部免建议
省级分公司加强市分公司项工作开展情况检查督导工作
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