附件1 现场抽查考核记录
考核容： 考核单位： 考核时间： 考核：
档案号编号
核查方式
核查结果记录
问卷实际 分
问卷
应分
备注
电话
面访
仅核记录
失访
真实
真实
合格
合格
总数
电话访谈总数
面访 总数
仅核记录总数
失访 总数
真实档案总数
真实档案总数
合格档案总数
合格档案总数
实际分总分
应分
总分
说明：
1 现场抽查考核记录表适进行现场档案核查问卷调查时工作情况记录统计数作填写相关考核操作表统计指标分原始资料
2 现场抽查考核记录表进行现场档案核查问卷调查专家根考核实际情况填写符合核查容应栏目表格中画√考核求问卷设置需核查解容填写接受考核社区卫生服务中心（站）均需单独填写张记录表
3 现场抽查考核记录表完成统收取汇总统计
4 督查中发现较典型较严重问题亮点验应备注中记录时留存相关证资料
附件2调查问卷
居民健康档案核查表
说明：
1 机抽取2019年居民健康档案核查第步：核查健康档案真实性第二步：核查真实健康档案否符合国家规范求少核查5份健康档案否规范
2 根核查情况判断档案记录否真实档案填写否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
3
居民健康档案真实性核查
31
回答问题者核查象关系：
① ②家属 ③（ ） ④查电话错号（视真实）
32
您知道核查象健康档案？
①知道 ②没（视真实结束问卷） ③解（结束问卷作失访）
33
居民健康档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访
4
居民健康档案合格性核查
41
居民健康档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（第三版）进行调整
① ②否（视合格）
42
居民基信息表填写空项漏项错项栏目
（选3项项目填写空项漏项错项合格）
①性 ②出生日期 ③电话联系电话联系姓名
④血型 ⑤医疗费支付方式 ⑥药物敏史 ⑦史
⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况
44
居民健康档案记录否合格 ①合格 ②合格
45
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
二老年健康体检记录核查表
说明：
1 机抽取2019年65岁老年健康体检记录核查少核查5份健康体检记录否规范
2 根核查情况判断档案填写老年获服务否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
—
3
老年健康体检记录合格性核查
31
健康体检记录形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（2011年版）进行调整
① ②否（视合格）
32
否2019年健康体检记录
① ②没（视合格结束问卷）
33
年度健康体检记录中填写空项漏项错项栏目
（选3项空项漏项错项血压空腹血糖项未填合格）
①症状 ②身高体重 ③血压 ④般状况检查 ⑤生活方式
⑥视力听力运动力 ⑦心肺腹部检查 ⑧空腹血糖
⑨现存健康问题 ⑩药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导
34
老年健康体检记录否合格 ①合格 ②合格
35
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
36
您做中医药体质辨识 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
三高血压患者健康理核查表
说明：
1 机抽取2019年高血压患者健康理档案核查第步：核查档案记录真实性第二步：核查真实健康理档案否符合国家规范求少核查5份健康理档案否规范
2 根核查情况判断档案记录否真实档案填写否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
—
3
高血压患者健康理档案真实性核查
31
回答问题者核查象关系：
① ②家属 ③（ ） ④查电话错号（视真实）
32
您知道核查象患什慢性病？
①高血压 ②高血压糖尿病 ③知道
33
您核查象2019年接受社区卫生服务机构乡镇卫生院等组织全面健康体检？
①接受 ②没记录相符（跳转35）
③没记录符（视真实） ④记清解（结束问卷作失访）
34
体检服务免费？
① ②（收费金额原： ）
35
没做体检原
①没接通知 ②没时间 ③没必 ④
36
您核查象2019年接受医生面面访理？（档案记录符真实）
①接受 ②没记录相符（跳转4） ③没记录符（视真实）
④知道（结束问卷作失访）
37
您核查象知道提供访医生？
①知道 ②知道 ③访医生固定
38
1次访记录符服务
（选根档案记录核实中1项记录符真实）
①访方式 ②血压情况 ③生活方式健康指导 ④药情况
⑥解（结束问卷作失访）
39
高血压患者健康理档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访
4
高血压患者健康理档案合格性核查
41
核查象患病情况
①高血压 ②高血压糖尿病 ③
42
健康理档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（第三版）进行调整
① ②否（视合格）
43
2019年健康体检记录（选①外出现列种情况均合格）
① ②未测量血压 ③未测量空腹血糖
④现存健康问题未填写 ⑤健康评价错误
⑥危险素控制正确
⑦2019年没体检（次体检时间： ）
44
2019年记录中面面访次数
①4次 ②3次 ③没少3月1次访（视合格）
④没访（视合格）
45
1次面面访记录中填写空项漏项错项栏目
（选3项空项漏项错项血压值未填合格）
①访日期 ②访方式 ③症状 ④血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药性
⑦次访分类 ⑧药情况 ⑨次访日期 ⑩访医生签名
46
访记录中血压控制满意患者否国家规范求调整药进行转诊？
① ②否（视合格）
47
高血压患者健康理档案否合格 ①合格 ②合格
48
次访血压否达标 ① ②否
49
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
四2型糖尿病患者健康理核查表
说明：
1 机抽取2019年2型糖尿病患者健康理档案核查第步：核查档案记录真实性第二步：核查真实健康理档案否符合国家规范求少核查5份健康理档案否规范
2 根核查情况判断档案记录否真实档案填写否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
—
3
糖尿病患者健康理档案真实性核查
31
回答问题者核查象关系：
① ②家属 ③（ ） ④查电话错号（视真实）
32
您知道核查象患什疾病？
①糖尿病 ②糖尿病高血压 ③知道
33
您核查象2019年接受社区卫生服务机构乡镇卫生院村卫生室组织全面健康体检？
①接受 ②没记录相符（跳转35）
③没记录符（视真实） ④解（结束问卷作失访）
34
体检服务免费？
① ②（收费金额原： ）
35
没做体检原
①没接通知 ②没时间 ③没必 ④
36
您核查象2019年接受医生面面访理？
①接受 ②没记录相符（跳转4）
③没记录符（视真实） ④解（结束问卷作失访）
37
您核查象知道提供访医生？
①知道 ②知道 ③访医生固定
38
1次访记录符服务
（选根档案记录核实1项记录符真实）
①访方式 ②空腹血糖 ③生活方式健康指导 ④药情况
⑤解（结束问卷作失访）
39
糖尿病患者健康理档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访
4
糖尿病患者健康理档案合格性核查
41
抽查象患病情况
①糖尿病 ②糖尿病高血压 ③
42
健康理档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（2019年版）进行调整
① ②否（视合格）
43
2019年健康体检记录（选①外出现列种情况均合格）
① ②未测量空腹血糖 ③现存健康问题未填写
④健康评价错误 ⑤危险素控制正确 ⑥足背动脉搏动未测
⑦没（次体检时间： ）
44
2019年记录中面面访次数
①4次 ②3次 ③没少3月1次访（视合格）
④没访（视合格）
45
1次面面访记录中填写空项漏项错项栏目
（选3项空项漏项错项血糖值未填合格）
①访日期 ②访方式 ③症状 ④血压 ⑤空腹血糖 ⑥足背动脉搏动 ⑦生活方式指导 ⑧服药性 ⑨次访分类 ⑩药情况 ⑾次访日期 ⑿访医生签名
46
访记录中血糖控制满意患者否国家规范求调整药进行转诊？
① ②否（视合格）
47
糖尿病患者健康理档案否合格 ①合格 ②合格
48
次访空腹血糖否达标 ① ②否
49
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
五重性精神疾病患者规范理核查表
说明：
1 机抽取2019年重性精神疾病患者健康理档案核查县市辖区少机抽查5份健康理档案
2 根核查情况判断档案填写患者获服务否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
性 ①男 ②女
3
重性精神疾病患者规范理档案合格性核查
31
健康理档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（2019
年版）进行调整
① ②否（视合格）
32
患者信息填写空项漏项错项栏目：
（选3项空项漏项错项合格）
①监护姓名 ②监护电话 ③症状 ④治疗情况
⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦家庭社会影响 ⑧关锁情况 ⑨填表日期 ⑩医生签字
33
2019年健康体检记录
① ②没（视合格结束问卷）
34
健康体检记录中填写空项漏项错项栏目
（选2项空项漏项错项血压空腹血糖项未填合格）
①症状 ②体重 ③血压 ④空腹血糖
⑤般体格检查 ⑥视力听力活动力 ⑦药情况
34
2019年记录中访次数
①4次 ②3次 ③没少3月1次访（视合格）
④没访（视合格跳转37）
35
访记录中填写空项漏项错项栏目：
（选4项空项漏项错项合格）
①访日期 ②症状 ③知力 ④睡眠情况 ⑤饮食情况
⑥社会功情况 ⑦患病家庭社会影响 ⑧实验室检查 ⑨服药性
⑩药物良反应 ⑾治疗效果 ⑿访分类 ⒁否转诊 ⒂药情况
⒃康复措施 ⒄次访日期 ⒅访医生签名
36
否根患者病情变化国家规范求相应调整药进行转诊？
① ②否（视合格）
37
没进行访理原
①知道 ②没时间 ③技术够 ④患者患者家属拒绝 ⑤（ ）
38
重性精神疾病患者健康理否合格 ①合格 ②合格
调查员（签字） 调查时间：
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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考核容： 考核单位： 考核时间： 考核：
档案号编号
核查方式
核查结果记录
问卷实际 分
问卷
应分
备注
电话
面访
仅核记录
失访
真实
真实
合格
合格
总数
电话访谈总数
面访 总数
仅核记录总数
失访 总数
真实档案总数
真实档案总数
合格档案总数
合格档案总数
实际分总分
应分
总分
说明：
1 现场抽查考核记录表适进行现场档案核查问卷调查时工作情况记录统计数作填写相关考核操作表统计指标分原始资料
2 现场抽查考核记录表进行现场档案核查问卷调查专家根考核实际情况填写符合核查容应栏目表格中画√考核求问卷设置需核查解容填写接受考核社区卫生服务中心（站）均需单独填写张记录表
3 现场抽查考核记录表完成统收取汇总统计
4 督查中发现较典型较严重问题亮点验应备注中记录时留存相关证资料
附件2调查问卷
居民健康档案核查表
说明：
1 机抽取2019年居民健康档案核查第步：核查健康档案真实性第二步：核查真实健康档案否符合国家规范求少核查5份健康档案否规范
2 根核查情况判断档案记录否真实档案填写否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
3
居民健康档案真实性核查
31
回答问题者核查象关系：
① ②家属 ③（ ） ④查电话错号（视真实）
32
您知道核查象健康档案？
①知道 ②没（视真实结束问卷） ③解（结束问卷作失访）
33
居民健康档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访
4
居民健康档案合格性核查
41
居民健康档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（第三版）进行调整
① ②否（视合格）
42
居民基信息表填写空项漏项错项栏目
（选3项项目填写空项漏项错项合格）
①性 ②出生日期 ③电话联系电话联系姓名
④血型 ⑤医疗费支付方式 ⑥药物敏史 ⑦史
⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况
44
居民健康档案记录否合格 ①合格 ②合格
45
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
二老年健康体检记录核查表
说明：
1 机抽取2019年65岁老年健康体检记录核查少核查5份健康体检记录否规范
2 根核查情况判断档案填写老年获服务否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
—
3
老年健康体检记录合格性核查
31
健康体检记录形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（2011年版）进行调整
① ②否（视合格）
32
否2019年健康体检记录
① ②没（视合格结束问卷）
33
年度健康体检记录中填写空项漏项错项栏目
（选3项空项漏项错项血压空腹血糖项未填合格）
①症状 ②身高体重 ③血压 ④般状况检查 ⑤生活方式
⑥视力听力运动力 ⑦心肺腹部检查 ⑧空腹血糖
⑨现存健康问题 ⑩药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导
34
老年健康体检记录否合格 ①合格 ②合格
35
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
36
您做中医药体质辨识 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
三高血压患者健康理核查表
说明：
1 机抽取2019年高血压患者健康理档案核查第步：核查档案记录真实性第二步：核查真实健康理档案否符合国家规范求少核查5份健康理档案否规范
2 根核查情况判断档案记录否真实档案填写否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
—
3
高血压患者健康理档案真实性核查
31
回答问题者核查象关系：
① ②家属 ③（ ） ④查电话错号（视真实）
32
您知道核查象患什慢性病？
①高血压 ②高血压糖尿病 ③知道
33
您核查象2019年接受社区卫生服务机构乡镇卫生院等组织全面健康体检？
①接受 ②没记录相符（跳转35）
③没记录符（视真实） ④记清解（结束问卷作失访）
34
体检服务免费？
① ②（收费金额原： ）
35
没做体检原
①没接通知 ②没时间 ③没必 ④
36
您核查象2019年接受医生面面访理？（档案记录符真实）
①接受 ②没记录相符（跳转4） ③没记录符（视真实）
④知道（结束问卷作失访）
37
您核查象知道提供访医生？
①知道 ②知道 ③访医生固定
38
1次访记录符服务
（选根档案记录核实中1项记录符真实）
①访方式 ②血压情况 ③生活方式健康指导 ④药情况
⑥解（结束问卷作失访）
39
高血压患者健康理档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访
4
高血压患者健康理档案合格性核查
41
核查象患病情况
①高血压 ②高血压糖尿病 ③
42
健康理档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（第三版）进行调整
① ②否（视合格）
43
2019年健康体检记录（选①外出现列种情况均合格）
① ②未测量血压 ③未测量空腹血糖
④现存健康问题未填写 ⑤健康评价错误
⑥危险素控制正确
⑦2019年没体检（次体检时间： ）
44
2019年记录中面面访次数
①4次 ②3次 ③没少3月1次访（视合格）
④没访（视合格）
45
1次面面访记录中填写空项漏项错项栏目
（选3项空项漏项错项血压值未填合格）
①访日期 ②访方式 ③症状 ④血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药性
⑦次访分类 ⑧药情况 ⑨次访日期 ⑩访医生签名
46
访记录中血压控制满意患者否国家规范求调整药进行转诊？
① ②否（视合格）
47
高血压患者健康理档案否合格 ①合格 ②合格
48
次访血压否达标 ① ②否
49
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
四2型糖尿病患者健康理核查表
说明：
1 机抽取2019年2型糖尿病患者健康理档案核查第步：核查档案记录真实性第二步：核查真实健康理档案否符合国家规范求少核查5份健康理档案否规范
2 根核查情况判断档案记录否真实档案填写否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
姓名
—
23
性 ①男 ②女
24
联系方式
—
3
糖尿病患者健康理档案真实性核查
31
回答问题者核查象关系：
① ②家属 ③（ ） ④查电话错号（视真实）
32
您知道核查象患什疾病？
①糖尿病 ②糖尿病高血压 ③知道
33
您核查象2019年接受社区卫生服务机构乡镇卫生院村卫生室组织全面健康体检？
①接受 ②没记录相符（跳转35）
③没记录符（视真实） ④解（结束问卷作失访）
34
体检服务免费？
① ②（收费金额原： ）
35
没做体检原
①没接通知 ②没时间 ③没必 ④
36
您核查象2019年接受医生面面访理？
①接受 ②没记录相符（跳转4）
③没记录符（视真实） ④解（结束问卷作失访）
37
您核查象知道提供访医生？
①知道 ②知道 ③访医生固定
38
1次访记录符服务
（选根档案记录核实1项记录符真实）
①访方式 ②空腹血糖 ③生活方式健康指导 ④药情况
⑤解（结束问卷作失访）
39
糖尿病患者健康理档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访
4
糖尿病患者健康理档案合格性核查
41
抽查象患病情况
①糖尿病 ②糖尿病高血压 ③
42
健康理档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（2019年版）进行调整
① ②否（视合格）
43
2019年健康体检记录（选①外出现列种情况均合格）
① ②未测量空腹血糖 ③现存健康问题未填写
④健康评价错误 ⑤危险素控制正确 ⑥足背动脉搏动未测
⑦没（次体检时间： ）
44
2019年记录中面面访次数
①4次 ②3次 ③没少3月1次访（视合格）
④没访（视合格）
45
1次面面访记录中填写空项漏项错项栏目
（选3项空项漏项错项血糖值未填合格）
①访日期 ②访方式 ③症状 ④血压 ⑤空腹血糖 ⑥足背动脉搏动 ⑦生活方式指导 ⑧服药性 ⑨次访分类 ⑩药情况 ⑾次访日期 ⑿访医生签名
46
访记录中血糖控制满意患者否国家规范求调整药进行转诊？
① ②否（视合格）
47
糖尿病患者健康理档案否合格 ①合格 ②合格
48
次访空腹血糖否达标 ① ②否
49
您签署家庭医生签约服务 ①真实 ②真实
调查员（签字）： 调查时间：
五重性精神疾病患者规范理核查表
说明：
1 机抽取2019年重性精神疾病患者健康理档案核查县市辖区少机抽查5份健康理档案
2 根核查情况判断档案填写患者获服务否符合国家规范求
3 题回答结果填回答栏中
问卷序号
回答
1
基础资料
11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
21
档案编号
—
22
性 ①男 ②女
3
重性精神疾病患者规范理档案合格性核查
31
健康理档案形式否符合国家标准根国家基公卫生服务规范（2019
年版）进行调整
① ②否（视合格）
32
患者信息填写空项漏项错项栏目：
（选3项空项漏项错项合格）
①监护姓名 ②监护电话 ③症状 ④治疗情况
⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦家庭社会影响 ⑧关锁情况 ⑨填表日期 ⑩医生签字
33
2019年健康体检记录
① ②没（视合格结束问卷）
34
健康体检记录中填写空项漏项错项栏目
（选2项空项漏项错项血压空腹血糖项未填合格）
①症状 ②体重 ③血压 ④空腹血糖
⑤般体格检查 ⑥视力听力活动力 ⑦药情况
34
2019年记录中访次数
①4次 ②3次 ③没少3月1次访（视合格）
④没访（视合格跳转37）
35
访记录中填写空项漏项错项栏目：
（选4项空项漏项错项合格）
①访日期 ②症状 ③知力 ④睡眠情况 ⑤饮食情况
⑥社会功情况 ⑦患病家庭社会影响 ⑧实验室检查 ⑨服药性
⑩药物良反应 ⑾治疗效果 ⑿访分类 ⒁否转诊 ⒂药情况
⒃康复措施 ⒄次访日期 ⒅访医生签名
36
否根患者病情变化国家规范求相应调整药进行转诊？
① ②否（视合格）
37
没进行访理原
①知道 ②没时间 ③技术够 ④患者患者家属拒绝 ⑤（ ）
38
重性精神疾病患者健康理否合格 ①合格 ②合格
调查员（签字） 调查时间：
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