病例
病员：张××性：男年龄：41岁职业：农民
诉：右面部肿胀流脓4月余
现病史：4月前右牙疼痛拔拔牙2时右面部慎锄头柄碰伤微痛皮肤未溃破未流血第二天右面部开始肿胀热痛10天乡社医院作切开引流放出少许脓液肿胀未减轻反加剧中药外敷肿胀开始消退未完全消失1月口右牙龈处开始流脓右面部出现3瘘孔外排脓入院20天前右唇开始麻木感觉迟钝患病全身情况食欲正常体健特殊
家族史史略
检查：发育正常营养中等神清合作
T37℃ P62次分 R18次分 BP11876mmHg
胸部腹部脊柱四肢神反射正常
颌面外科情况：
面部左右称右面部起眶缘鼻翼起鼻梁外颧突处红肿压痛眶缘外侧瘘深1cm探骨面颧部溃疡面约15×25cm2突起肉芽组织该处深达5cm探软组织未达骨面鼻尖唇偏左侧右唇感觉迟钝张口度正常口腔卫生欠佳765|缺失8|叩痛+++松动+41|叩痛+++松动+++右颌骨X线片检查(华氏位颌骨正侧位咬合片)
右侧眶缘病理骨折分死骨形成眶缘颧部03×02cm2透光度增加区颧部部05×04cm透光度增加区右侧颌窦边缘清浑浊右侧鼻腔较左侧狭窄
思考题：
请提出诊断诊断提出进步检查治疗意见
答：1诊断诊断：（1）右侧眶间隙感染 诊断：面部左右称右面部起眶缘鼻翼起鼻梁外颧突处红肿压痛41|叩痛+++松动+++
（2）右侧颌慢性边缘性骨髓炎 诊断：右侧眶缘病理骨折分死骨形成眶缘颧部03×02cm2透光度增加区颧部部05×04cm透光度增加区判断骨髓炎眶缘外侧瘘深1cm探骨面颧部溃疡面约15×25cm2突起肉芽组织知边缘性骨髓炎面部3瘘孔长期未愈知慢性边缘性骨髓炎
（3）右侧眶缘病理性骨折 诊断：右颌X线片检查右侧眶缘病理性骨折
（4）右侧颌窦炎 诊断：右侧颌窦边缘清浑浊右侧鼻腔较左侧狭窄
2 进步检查：CTMRI细菌学培养药敏试验
3 治疗意见：（1）药物治疗：根床表现细菌学培养药敏试验结果予足量效抗生素时注意全身必支持疗法
（2）外科治疗：切开引流排脓拔病灶牙死骨摘病灶清术切瘘刮脓性肉芽组织颌骨手术时行颌窦根治术彻底清颌窦炎性组织术应配合抗菌药物
4 病例二
罗××男11岁学生 住院号：24702
诉：左颞部肿胀张口受限发烧5周(家属代述)
现病史：2010年元月15日玩耍坐推车时摔倒左面部着第2日开始面部肿胀张口受限张口时疼痛伴畏寒发烧治疗效第四日起肿胀严重持续高烧全身情况差第五日院科救治诊断败血症收入科治疗红霉素庆霉素静脉滴注全身情况转高烧退左颞部肿胀剧烈左眶部肿胀剧裂左眼球突出瞳孔扩科治疗4日请科会诊检查病左颞部中心肿胀左顶部左额部腮腺咬肌区份耳廓份前方包括整左眶部肿胀睑眼球均左侧明显突出睑球结膜水肿眼球动度减少瞳孔略左颧弓皮肤略红凹陷性水肿明显张口度约05cm左前庭沟份丰满压痛检查确诊科床旁切开引流全身症状左颞部均明显转半月前引流脱落引流口部分愈合引起左颞部肿胀发烧次科会重新切开引流科日科换药现血培养已转阴性左颞部肿胀转科治疗
体健： 史家族史略
查体：T36℃P120次分BP10474mmHg营养发育般神清合作头颈胸腹四肢脊柱神系统均正常(详略)颌面外科情况：左颞部肿胀皮肤压痛凹陷性水肿贯穿引流保持引流口洗浓液左眼球略突出眼球运动正常瞳孔等光反射灵敏张口度二横指左前庭沟份略肿硬引流引流口中穿出体验：Hb72gLWbc 10600淋巴37酸性8血培养()脓培养：丙型链球菌生长
尿：正常
思考题：
1．提出诊断诊断？
2．提出治疗方案？
答：1诊断诊断：（1）败血症合海绵窦静脉血栓炎：病史Hb72gLWbc 10600淋巴37酸性8血培养()脓培养：丙型链球菌生长
（2） 左侧颞间隙感染：左颞部肿胀剧烈左眶部肿胀剧烈左颞部中心肿胀左顶部左额部腮腺咬肌区份耳廓份
（3） 左侧颞骨骨髓炎：病史持续时间左颞部肿胀皮肤压痛
2 治疗方案：①结合药物敏感试验结果予足量效抗生素治疗全身治疗疗法
②颞肌附着作弧形皮肤切口引流排脓洗药放置引流
③适予补充铁剂改善贫血状况
病例三
余××女22岁未婚工 住院号：27160
诉：右牙区疼痛周右面部肿痛伴张口受限五天发烧三天
现病史：双侧颌牙区复发作炎症2年右侧重周前右牙区开始疼痛持续钝痛右耳颞部放射五日前开始右面部肿胀伴疼痛时发现张口困难吞咽食物时右咽部微痛三日右面部肿胀加重觉局部烧灼感右面部疼痛剧烈继续右耳颞部放射夜间疼痛更重服止痛片缓解张口愈加受限进食少许流汁张口咀嚼吞咽时均右面部疼痛加重病员畏惧进食三日畏寒发烧全身乏力卧床发病市职工医院院门诊诊先接受庆霉素(8万umq12h)卡霉素(05mq12h)治疗3日青霉素(80万umqb8h)链霉素(05gmq12h)治疗3日(昨日晚入院前止)效日凌晨1时院急诊诊断右面部间隙感染收入住院
史：体健系统询问均特殊记
史月史家庭史略
查体：T378℃ R18次分 10080mmHg
发育营养状况般动体位痛苦表情神志清楚合作
皮肤颜色略苍白弹性正常皮疹毛发分布正常右颌淋巴结肿(详见述)外浅表淋巴结未见明显肿
头颈部：头颅畸形双睑形态运动正常双眼球运动正常瞳孔等光反射直接(+)间接(+)巩膜黄染外耳正常听力正常外耳道未见分泌物乳突区压痛鼻阻塞分泌物畸形鼻付窦区压痛面口腔情况详见专科检查颈软强直气居中甲状腺颈静脉怒张
胸部：心肺检查()详略 腹部：坦柔软肝脾未扪压痛
四肢脊柱：畸形活动 神系统：生理反射正常病理反射
肛门生殖器：未查
颌面外科检查：
右侧面部弥散性肿胀压痛肿胀范围右颞部颈部前咬肌前缘颌窝咬肌区中份肿胀中心区皮肤略红紧张发亮挤压凹陷性水肿颌区丰满压痛未扪明显波动感左面部正常右颌区略肿胀触肿颌淋巴结压痛张口度1cm残根略前倾前倾阻生冠周牙龈红肿糜烂龈袋脓性分泌物余牙正常右咽侧壁微充血明显肿胀悬雍垂居中右翼颌韧带区外侧相升支前缘区粘膜肿胀红压痛相右颌结节区前庭沟肿胀丰满红压痛余唇颊部粘膜正常右腮腺导常口红肿清亮唾液流出
化验： 血：白细胞21000mm 核88淋巴11代核1 尿：正常
讨题：
1．根该病员病史体检做出什诊断？诊断什？
2．请提出具体治疗方案？
讨题：
1．颌面部间隙感染时间隙引起边缘性骨髓炎？边缘性骨髓炎诊断处理措施？
2．急性化脓性冠周炎系引流畅引进邻间隙感染请描述扩散途径累间隙典型症状体征什？
答：1诊断诊断 （1）右面部间隙感染（咬肌间隙颌间隙翼颌间隙颞间隙） 诊断：①咬肌间隙感染：肿胀范围颈部前咬肌前缘颌窝咬肌区中份肿胀中心区皮肤略红紧张发亮挤压凹陷性水肿 ②颌间隙：颌区丰满压痛右颌区略肿胀触肿颌淋巴结压痛 ③翼颌间隙感染：吞咽食物疼痛右翼颌韧带区外侧相升支前缘区粘膜肿胀压痛相右颌结节区前庭沟肿胀丰满压痛 ④颞间隙感染：病史肿胀范围右颞部
（2） 智齿冠周炎 诊断：前倾阻生冠周牙龈红肿糜烂龈袋脓性分泌物
（3） 残根：专科检查
2 治疗方案：（1）行面部咬肌区穿刺脓液形成切开引流：脓液行全身抗生素治疗理疗
（2）穿刺时做细菌培养更换抗生素抗生素治疗程中口行冠周洗药
（3）炎症控制行残根拔术残根予修复
讨1（1）咬肌间隙翼颌间隙颞间隙
（2） 边缘性骨髓炎诊断：①感染源：牙源性颌智齿冠周炎
②感染途径：首先累咬肌间隙翼颌间隙然侵犯颌骨骨膜发生骨膜炎形成骨膜脓肿损害骨密质时治疗继续颌骨深层髓腔发展
③床表现：a：急性期：颌周间隙感染表现相似全身局部症状明显病源牙相邻数牙出现叩痛松动甚牙槽溢脓患侧唇麻木诊断颌骨骨髓炎力证搏击颌窦时颌窦炎症状时患侧鼻腔溢脓
b：慢性期：腮腺咬肌区呈弥散型肿胀局部组织坚硬轻微压痛波动感程度张口受限进食困难瘘道形成溢脓死骨形成瘘孔排出片死骨瘘道探诊触骨面粗糙全身症状明显进食睡眠正常
（3） 处理措施：①急性期：a药物治疗：根床表现细菌学培养药敏试验结果足量效抗生素时注意全身必支持疗法 b外科治疗：切开引流排脓病灶早拔病灶牙相邻松动牙
②慢性期：药物治疗死骨刮拔牙切开引流久治愈瘘般病程2~4周行病灶清术
2 扩散途径：直接蔓延淋巴扩散引起邻组织器官筋膜间隙感染
①常磨牙区扩散形成骨膜脓肿脓肿外穿破咬肌前缘颊肌缘间薄弱处发生皮脓肿穿破皮肤形成久愈面颊瘘
②颌骨线前相颌第磨牙颊侧粘膜转折处骨膜形成脓肿破溃成瘘
③颌支外侧侧扩散分引起咬肌间隙翼颌间隙感染导致颊间隙颌间隙口底间隙咽旁间隙感染扁桃体周围脓肿发生
典型症状体征：①咬肌间隙：颌支颌角中心咬肌区肿胀变硬压痛伴明显张张口受限
②翼颌间隙：压痛史张口受限咀嚼吞咽疼痛翼颌皱襞处粘膜水肿颌支缘稍侧轻度肿胀深压痛
③颊间隙：取决脓肿形成部位口粘膜红肿触痛张口受限
④颌间隙：颌三角区凹陷性水肿触波动感淋巴结肿压痛
⑤口底间隙感染：弥散性肿胀发性疼痛压痛皮肤红肿发绀淤斑凹陷性水肿吞咽困难全身中毒症状
⑥咽旁间隙：咽侧壁红肿腭扁桃体突出吞咽疼痛进食困难张口受限
— END —
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病员：张××性：男年龄：41岁职业：农民
诉：右面部肿胀流脓4月余
现病史：4月前右牙疼痛拔拔牙2时右面部慎锄头柄碰伤微痛皮肤未溃破未流血第二天右面部开始肿胀热痛10天乡社医院作切开引流放出少许脓液肿胀未减轻反加剧中药外敷肿胀开始消退未完全消失1月口右牙龈处开始流脓右面部出现3瘘孔外排脓入院20天前右唇开始麻木感觉迟钝患病全身情况食欲正常体健特殊
家族史史略
检查：发育正常营养中等神清合作
T37℃ P62次分 R18次分 BP11876mmHg
胸部腹部脊柱四肢神反射正常
颌面外科情况：
面部左右称右面部起眶缘鼻翼起鼻梁外颧突处红肿压痛眶缘外侧瘘深1cm探骨面颧部溃疡面约15×25cm2突起肉芽组织该处深达5cm探软组织未达骨面鼻尖唇偏左侧右唇感觉迟钝张口度正常口腔卫生欠佳765|缺失8|叩痛+++松动+41|叩痛+++松动+++右颌骨X线片检查(华氏位颌骨正侧位咬合片)
右侧眶缘病理骨折分死骨形成眶缘颧部03×02cm2透光度增加区颧部部05×04cm透光度增加区右侧颌窦边缘清浑浊右侧鼻腔较左侧狭窄
思考题：
请提出诊断诊断提出进步检查治疗意见
答：1诊断诊断：（1）右侧眶间隙感染 诊断：面部左右称右面部起眶缘鼻翼起鼻梁外颧突处红肿压痛41|叩痛+++松动+++
（2）右侧颌慢性边缘性骨髓炎 诊断：右侧眶缘病理骨折分死骨形成眶缘颧部03×02cm2透光度增加区颧部部05×04cm透光度增加区判断骨髓炎眶缘外侧瘘深1cm探骨面颧部溃疡面约15×25cm2突起肉芽组织知边缘性骨髓炎面部3瘘孔长期未愈知慢性边缘性骨髓炎
（3）右侧眶缘病理性骨折 诊断：右颌X线片检查右侧眶缘病理性骨折
（4）右侧颌窦炎 诊断：右侧颌窦边缘清浑浊右侧鼻腔较左侧狭窄
2 进步检查：CTMRI细菌学培养药敏试验
3 治疗意见：（1）药物治疗：根床表现细菌学培养药敏试验结果予足量效抗生素时注意全身必支持疗法
（2）外科治疗：切开引流排脓拔病灶牙死骨摘病灶清术切瘘刮脓性肉芽组织颌骨手术时行颌窦根治术彻底清颌窦炎性组织术应配合抗菌药物
4 病例二
罗××男11岁学生 住院号：24702
诉：左颞部肿胀张口受限发烧5周(家属代述)
现病史：2010年元月15日玩耍坐推车时摔倒左面部着第2日开始面部肿胀张口受限张口时疼痛伴畏寒发烧治疗效第四日起肿胀严重持续高烧全身情况差第五日院科救治诊断败血症收入科治疗红霉素庆霉素静脉滴注全身情况转高烧退左颞部肿胀剧烈左眶部肿胀剧裂左眼球突出瞳孔扩科治疗4日请科会诊检查病左颞部中心肿胀左顶部左额部腮腺咬肌区份耳廓份前方包括整左眶部肿胀睑眼球均左侧明显突出睑球结膜水肿眼球动度减少瞳孔略左颧弓皮肤略红凹陷性水肿明显张口度约05cm左前庭沟份丰满压痛检查确诊科床旁切开引流全身症状左颞部均明显转半月前引流脱落引流口部分愈合引起左颞部肿胀发烧次科会重新切开引流科日科换药现血培养已转阴性左颞部肿胀转科治疗
体健： 史家族史略
查体：T36℃P120次分BP10474mmHg营养发育般神清合作头颈胸腹四肢脊柱神系统均正常(详略)颌面外科情况：左颞部肿胀皮肤压痛凹陷性水肿贯穿引流保持引流口洗浓液左眼球略突出眼球运动正常瞳孔等光反射灵敏张口度二横指左前庭沟份略肿硬引流引流口中穿出体验：Hb72gLWbc 10600淋巴37酸性8血培养()脓培养：丙型链球菌生长
尿：正常
思考题：
1．提出诊断诊断？
2．提出治疗方案？
答：1诊断诊断：（1）败血症合海绵窦静脉血栓炎：病史Hb72gLWbc 10600淋巴37酸性8血培养()脓培养：丙型链球菌生长
（2） 左侧颞间隙感染：左颞部肿胀剧烈左眶部肿胀剧烈左颞部中心肿胀左顶部左额部腮腺咬肌区份耳廓份
（3） 左侧颞骨骨髓炎：病史持续时间左颞部肿胀皮肤压痛
2 治疗方案：①结合药物敏感试验结果予足量效抗生素治疗全身治疗疗法
②颞肌附着作弧形皮肤切口引流排脓洗药放置引流
③适予补充铁剂改善贫血状况
病例三
余××女22岁未婚工 住院号：27160
诉：右牙区疼痛周右面部肿痛伴张口受限五天发烧三天
现病史：双侧颌牙区复发作炎症2年右侧重周前右牙区开始疼痛持续钝痛右耳颞部放射五日前开始右面部肿胀伴疼痛时发现张口困难吞咽食物时右咽部微痛三日右面部肿胀加重觉局部烧灼感右面部疼痛剧烈继续右耳颞部放射夜间疼痛更重服止痛片缓解张口愈加受限进食少许流汁张口咀嚼吞咽时均右面部疼痛加重病员畏惧进食三日畏寒发烧全身乏力卧床发病市职工医院院门诊诊先接受庆霉素(8万umq12h)卡霉素(05mq12h)治疗3日青霉素(80万umqb8h)链霉素(05gmq12h)治疗3日(昨日晚入院前止)效日凌晨1时院急诊诊断右面部间隙感染收入住院
史：体健系统询问均特殊记
史月史家庭史略
查体：T378℃ R18次分 10080mmHg
发育营养状况般动体位痛苦表情神志清楚合作
皮肤颜色略苍白弹性正常皮疹毛发分布正常右颌淋巴结肿(详见述)外浅表淋巴结未见明显肿
头颈部：头颅畸形双睑形态运动正常双眼球运动正常瞳孔等光反射直接(+)间接(+)巩膜黄染外耳正常听力正常外耳道未见分泌物乳突区压痛鼻阻塞分泌物畸形鼻付窦区压痛面口腔情况详见专科检查颈软强直气居中甲状腺颈静脉怒张
胸部：心肺检查()详略 腹部：坦柔软肝脾未扪压痛
四肢脊柱：畸形活动 神系统：生理反射正常病理反射
肛门生殖器：未查
颌面外科检查：
右侧面部弥散性肿胀压痛肿胀范围右颞部颈部前咬肌前缘颌窝咬肌区中份肿胀中心区皮肤略红紧张发亮挤压凹陷性水肿颌区丰满压痛未扪明显波动感左面部正常右颌区略肿胀触肿颌淋巴结压痛张口度1cm残根略前倾前倾阻生冠周牙龈红肿糜烂龈袋脓性分泌物余牙正常右咽侧壁微充血明显肿胀悬雍垂居中右翼颌韧带区外侧相升支前缘区粘膜肿胀红压痛相右颌结节区前庭沟肿胀丰满红压痛余唇颊部粘膜正常右腮腺导常口红肿清亮唾液流出
化验： 血：白细胞21000mm 核88淋巴11代核1 尿：正常
讨题：
1．根该病员病史体检做出什诊断？诊断什？
2．请提出具体治疗方案？
讨题：
1．颌面部间隙感染时间隙引起边缘性骨髓炎？边缘性骨髓炎诊断处理措施？
2．急性化脓性冠周炎系引流畅引进邻间隙感染请描述扩散途径累间隙典型症状体征什？
答：1诊断诊断 （1）右面部间隙感染（咬肌间隙颌间隙翼颌间隙颞间隙） 诊断：①咬肌间隙感染：肿胀范围颈部前咬肌前缘颌窝咬肌区中份肿胀中心区皮肤略红紧张发亮挤压凹陷性水肿 ②颌间隙：颌区丰满压痛右颌区略肿胀触肿颌淋巴结压痛 ③翼颌间隙感染：吞咽食物疼痛右翼颌韧带区外侧相升支前缘区粘膜肿胀压痛相右颌结节区前庭沟肿胀丰满压痛 ④颞间隙感染：病史肿胀范围右颞部
（2） 智齿冠周炎 诊断：前倾阻生冠周牙龈红肿糜烂龈袋脓性分泌物
（3） 残根：专科检查
2 治疗方案：（1）行面部咬肌区穿刺脓液形成切开引流：脓液行全身抗生素治疗理疗
（2）穿刺时做细菌培养更换抗生素抗生素治疗程中口行冠周洗药
（3）炎症控制行残根拔术残根予修复
讨1（1）咬肌间隙翼颌间隙颞间隙
（2） 边缘性骨髓炎诊断：①感染源：牙源性颌智齿冠周炎
②感染途径：首先累咬肌间隙翼颌间隙然侵犯颌骨骨膜发生骨膜炎形成骨膜脓肿损害骨密质时治疗继续颌骨深层髓腔发展
③床表现：a：急性期：颌周间隙感染表现相似全身局部症状明显病源牙相邻数牙出现叩痛松动甚牙槽溢脓患侧唇麻木诊断颌骨骨髓炎力证搏击颌窦时颌窦炎症状时患侧鼻腔溢脓
b：慢性期：腮腺咬肌区呈弥散型肿胀局部组织坚硬轻微压痛波动感程度张口受限进食困难瘘道形成溢脓死骨形成瘘孔排出片死骨瘘道探诊触骨面粗糙全身症状明显进食睡眠正常
（3） 处理措施：①急性期：a药物治疗：根床表现细菌学培养药敏试验结果足量效抗生素时注意全身必支持疗法 b外科治疗：切开引流排脓病灶早拔病灶牙相邻松动牙
②慢性期：药物治疗死骨刮拔牙切开引流久治愈瘘般病程2~4周行病灶清术
2 扩散途径：直接蔓延淋巴扩散引起邻组织器官筋膜间隙感染
①常磨牙区扩散形成骨膜脓肿脓肿外穿破咬肌前缘颊肌缘间薄弱处发生皮脓肿穿破皮肤形成久愈面颊瘘
②颌骨线前相颌第磨牙颊侧粘膜转折处骨膜形成脓肿破溃成瘘
③颌支外侧侧扩散分引起咬肌间隙翼颌间隙感染导致颊间隙颌间隙口底间隙咽旁间隙感染扁桃体周围脓肿发生
典型症状体征：①咬肌间隙：颌支颌角中心咬肌区肿胀变硬压痛伴明显张张口受限
②翼颌间隙：压痛史张口受限咀嚼吞咽疼痛翼颌皱襞处粘膜水肿颌支缘稍侧轻度肿胀深压痛
③颊间隙：取决脓肿形成部位口粘膜红肿触痛张口受限
④颌间隙：颌三角区凹陷性水肿触波动感淋巴结肿压痛
⑤口底间隙感染：弥散性肿胀发性疼痛压痛皮肤红肿发绀淤斑凹陷性水肿吞咽困难全身中毒症状
⑥咽旁间隙：咽侧壁红肿腭扁桃体突出吞咽疼痛进食困难张口受限
— END —
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