《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表（模板）

东 台 市 民 医 院
手术安全核查手术风险评估制度等现场督查质控反馈表

患者：
性：
年龄：　　　岁
住院号：
床号：
手术级　级
手术医师：
第助手：
麻醉师：
巡回护士：
术前诊断

手术类型：急诊□　　　 择期□
手术名称

手术麻醉：




督

查



容



结

果






术
前
准
备
情
况

全胸片胸部ＣＴ
已完成　　　□
未完成　　　　　　　　　 □
心电图
已完成　　　□
未完成　　　　　　　　　 □
血型
已完成　　　□
未完成　　　　　　　　　 □
必备化验检查
已完成　　　□
未完成□　　　 未全部完成□
术前结
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
术前讨
已完成　　　□
未完成□ 缺陷□ 需□
手术知情意书
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
输血知情意书
已完成　　　□
未完成□ 缺陷□ 需□
手术部位标识
已完成　　　□
未完成□ 缺陷□ 需□
首发时间≦30分钟
　　　　　□
否　　□　 超时约　 分钟
预防性抗菌药
　　　　　□
否　　□ 缺陷□ 需□
麻醉知情意书
已完成　　　□
未完成□ 缺陷□ 需□
级医师审签病历
已完成　　　□
未完成□ 　　　　　缺陷□
安全
核查
麻醉实施前
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
手术开始前
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
患者离开手术室前
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
风险
评估
麻醉实施前
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
手术开始前
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
患者离开手术室前
已完成　　　□
未完成□　　　　　 缺陷□
岗
情况
麻醉医师
岗　　　　□
岗□　 部分时间岗□
巡回护士
岗　　　　□
岗□　 部分时间岗□
述
督查

存
问题





病历
检查

存
问题









督查日期：　　　　　　　　　　督查：
注：请相关员手术科室全科医师存问题进行原分析提出改进措施（填反页）1周手术组医师携带病历表医务科复查否该病历视重度缺陷病历

原



分

析



整

改

措

施
1 原分析：









2整改措施：




















参加员签名（手术科室全科医师均应参加整改避免发生类似缺陷）：



　　　　　　　　　　　　　　　科签名：　　　　　　　　　　年　月　日
整
改

复
查
结
果
已整改□部分整改□未整改□
理建议：


　医务科：　　　　年　月　日





— END —

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