行业编码：
安全评价
程控制记录
项目名称：
承担部门：评价部
项目负责：
项目编号： ZKPJ2013
北京中矿基业安全防范技术限公司
2013年 月 日
目 录
1评价项目信息表（表）
2风险分析记录表（表二）
3评价工作务书（项目实施计划）（表三）
4项目单位沟通记录（表四）
5项目资料收集清单记录（表五）
6评价员现场检查表（表六）
7符合项目告知书（表七）
8项目整改报告书（表八）
9存问题复查记录（表九）
10项目事隐患排查统计分析表（表十）
11安全评价报告审核记录（表十）
12影资料评价报告审核稿（光盘）
评价项目信息表（表）
项目名称
址
联 系
电话
评价类
预评价（ ） 验收评价（ ） 现状评价（ ） 专项评价（ ）
基 情 况
理位置：
周边环境：
土情况：
法性质：
技术源：
成熟程度：
设计施工监理单位：
产业政策：
装置设施安全状况（安全距离生产现状重安全隐患）：
安全机构设置员配备状况：
评价目：
企业求
备 注
填表： 日期：
风险分析记录表（表二）
评价项目名称
评审日期： 月 日
评审点：公司会议室
持：
评审记录
行业风险特性
否委托书项目信息表
（ ）否（ ）
否该项目基情况进行分析
（ ）否（ ）
否资质业务范围
（ ）否（ ）
现评价员专业构成否满足评价项目需
（ ）否（ ）
否聘请相关专业技术专家
（ ）否（ ）
项目济性
评价单位信状况：（ ）（ ）收费指导价： 万元项目实际价格： 万元行（ ）行（ ）
项目行性
行（ ） 行（ ） 需进步解情况（ ）
会
议
决定
该评价项目信息审查听取项目联系关该项目基情况汇报会员认真分析讨研究致认：该项目评价风险性 效控制济 项目 行 进行评价工作
分析结
意（ ）意（ ） 市场部负责签字：
意（ ）意（ ） 安评部负责签字：
意（ ）意（ ） 质量部负责签字：
意（ ）意（ ） 控负责签字：
意（ ）意（ ） 技术负责签字：
公司审批：签订合意（ ）意（ ）总理签字：
注：（ ）意划√意划×
评价工作务书（项目实施计划）（表三）
评价项目名称：
评价总完成时限： 2013年 月 日～2013年 月 日
命文件：根公司关规定公司研究决定命 志次评价项目负责求规定时间评价项目概况评价范围等程序完成评价报告项目组员表 公司技术负责： 2013年 月 日
项目实施计划：现场勘察时间2013年 月 日～ 月 日初稿完成时间 2013年 月 日～ 月 日部审核时间 月 日～ 月 日技术审核时间 月 日～ 月 日程控制踪审核时间2013年 月 日～ 月 日出版时间2013年 月 日～ 月 日外部审核完成备案
安评师
编号
姓 名
专业
承担工作务
备注
1
2
3
4
5
6
专家情况
编号
姓名
专业技术职务
专业
联系电话
备注
1
2
3
4
5
项目负责签字：
计划审核（技术负责）签字：
控负责签字： 2013年 月 日
注：类评价范围项目项目组成员少5二类评价范围少4
项目单位沟通记录（表四）
评价项目名称：
月 日
联系
联系电话手机
容
反馈意见
沟通
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
项目资料收集清单记录（表五）
评价项目名称
序 号
资料名称
原件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
n
评价单位提供资料审查存问题
收集签字
日期
2013年 月 日
企业负责签字
安评部长签字确认：
说明：n代表资料序号
现场勘查记录表（现场检查表）（表六）
序号
填写容
检查项目
实际情况
检查结果
现场勘查（安评师专家）签字：
评价单位负责签字：
日期2013年 月 日
注：①根行业实际情况确定表格格式详见作业指导书②少2项目负责必须参加③现场实际勘查记录必须加入
符合项目告知书（表七）
：
应贵单位委托北京中矿基业安全防范技术限公司安全评价组2013年 月 日贵单位进行安全评价检查检查中发现问题详见表请贵单位认真整改问题整改情况时反馈公司
序号
符合项
标准规范
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
评价单位安全检查：
（签字单位盖章）
评单位安全负责：
（签字单位盖章）
公司技术负责签字： 公司控负责签字：
2013年 月 日
说明：①表格够附页该告知书评单位中矿基业安全防范技术公司保留份②公司址：北京市阳区里西街1号院C号楼 邮 编：100029电话：010－820313391556
传真：010－82031315转8001
符合项目整改报告（表八）
单位根北京中矿基业安全防范技术限公司安全评价组提出符合项目进行整改具体整改情况表：
序号
符合项目描述
整改情况描述整改结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
评价单位：
（签字盖章）
2013年 月 日
符合项目整改复查记录（表九）
项目名称
项目负责
复查时间2013年 月 日
存
问
题
整
改
情
况
未
整
改
位
隐
患
整
改
计
划
复查结
评价机构复查员签字： 企业方代表签字：
技术负责签字：
控负责签字：
注：通知单式两份评价机构企业方份
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：煤矿（井工）
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
水患
火灾
通风瓦斯
煤尘
顶板
爆破
机电运输
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：煤矿（露天）
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
水患
边坡
穿爆
运输
机电
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：金属非金属矿山企业
数量
隐患分类
般事隐患数量
（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
安全理
提升运输系统
通风系统
排水系统
采掘系统
充填系统
供配电系统
爆破
顶板支护
安全标志
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：尾矿库
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
坝体稳定
排渗体失效降效
排洪力
高处坠落
机电
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：陆石油天然气开采企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量
（项）
整改措施建议数量
（条）
区域规划
总图面
工艺技术
设备
仪表控
电气
建构筑物
安全防护设施
消防设施
公工程
第三方破坏
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：危险化学品企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
安全理
厂区作业环境
总图布置
工艺技术
设备
仪表控
电气
公工程系统
生产辅助系统
建（构）筑物
消防（气放）设施
职业卫生
安全防护设施
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：冶金企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
安全理
起重吊运高温液态金属重罐（包）设备
煤气生产储存输送等环节
易燃易爆毒害气体生产运输储存等
烧结球团设备工艺系统
高炉相关设备工艺系统（铁水预处理热风炉铁水铁渣运输处理煤粉制备喷吹）
炼钢炉相关设备工艺系统（转炉电炉精炼炉连铸）
轧制精整涂镀设备工艺系统
焦炉化产设备工艺系统
制氧设备工艺系统
安全标志监控报警联锁动保护装置
厂址厂房设备布局通道
动力供应线
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：火力发电企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
燃料系统
锅炉系统
汽轮机热力
发电机电力
热工系统
水工化学水处理
安全理
消防系统
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
评价报告审核记录（表十）
项目名称
报告校核：
部审核
需修改容：
1评价否充分效：（ ）否（ ）
2危险害素识否全面：（ ）否（ ）
3评价单元划分否合理：（ ）否（ ）
4评价方法选择否适：（ ）否（ ）
5策措施否行：（ ）否（ ）
6结否正确：（ ）否（ ）
7格式否符合求：（ ）否（ ）
8文字否准确：（ ）否（ ）
审核意见：
审核结：
审核签字： 2013年 月 日
技术负责审核
需修改容：
1现场收集关资料否齐全：（ ）否（ ）
2现场收集关资料否效：（ ）否（ ）
3危险害素识否充分：（ ）否（ ）
4评价方法否合理：（ ）否（ ）
5策措施否针性：（ ）否（ ）
6结否正确：（ ）否（ ）
7格式否符合求：（ ）否（ ）
8文字否准确：（ ）否（ ）
审核意见：
审核结：
审核签字： 2013年 月 日
控负责审核
1否进行风险分析：（ ）否（ ） 2否编制项目实施计划：（ ）否（ ）
3否进行报告校核审核 （ ）否（ ） 4记录否完整 （ ）否（ ）
5纸质记录影资料否满足程控制求 （ ）否（ ）
审核意见： 审核结： 审核签字： 2013年 月 日
注：需修改容表格够加入附页报告校核员限审必须项目组外员
表需盖三份章
安全评价机构安全评价工作业绩表
项目编号：ZKPJ2013 项目完成时间 2013年 月 日
机构名称
北京中矿基业安全防范技术限公司
合编号
评价项目概况
项目名称
区
评价类
预评价□ 验收评价□
现状评价□ 安全评价□
项目审批机关
职工数
销售额
否属跨省建设项目
□ 否□
资产总额
否生产剧毒化学品
□ 否□
否生产剧毒化学品
□ 否□
属业务类（代码）
参加评价员情况
姓 名
职业证书编号
资质等级
承担工作
签 名
项目负责
评价员否现场勘查
□否□
否够实反映安全状况
□ 否□
否规定时间完成评价报告
□否□
评价员否遵守执业准职业道德
□ 否□
指出项目安全隐患少项
提出隐患治理建议措施少项
评价单位意见
建议
（盖章）
2013年 月 日
注：1表安全评价机构完成安全评价项目均应填写
2填写工整容完整时档
安全评价机构安全评价工作业绩表
项目编号：ZKPJ2013 项目完成时间 2013年 月 日
机构名称
北京中矿基业安全防范技术限公司
合编号
评价项目概况
项目名称
区
评价类
预评价□ 验收评价□
现状评价□ 安全评价□
项目审批机关
职工数
销售额
否属跨省建设项目
□ 否□
资产总额
否生产剧毒化学品
□ 否□
否生产剧毒化学品
□ 否□
属业务类（代码）
参加评价员情况
姓 名
职业证书编号
资质等级
承担工作
签 名
项目负责
评价员否现场勘查
□否□
否够实反映安全状况
□ 否□
否规定时间完成评价报告
□否□
评价员否遵守执业准职业道德
□ 否□
指出项目安全隐患少项
提出隐患治理建议措施少项
评价单位意见
建议
（盖章）
2013年 月 日
注：1表安全评价机构完成安全评价项目均应填写
2填写工整容完整时档
安全评价机构安全评价工作业绩表
项目编号：ZKPJ2013 项目完成时间 2013年 月 日
机构名称
北京中矿基业安全防范技术限公司
合编号
评价项目概况
项目名称
区
评价类
预评价□ 验收评价□
现状评价□ 安全评价□
项目审批机关
职工数
销售额
否属跨省建设项目
□ 否□
资产总额
否生产剧毒化学品
□ 否□
否生产剧毒化学品
□ 否□
属业务类（代码）
参加评价员情况
姓 名
职业证书编号
资质等级
承担工作
签 名
项目负责
评价员否现场勘查
□否□
否够实反映安全状况
□ 否□
否规定时间完成评价报告
□否□
评价员否遵守执业准职业道德
□ 否□
指出项目安全隐患少项
提出隐患治理建议措施少项
评价单位意见
建议
（盖章）
2013年 月 日
注：1表安全评价机构完成安全评价项目均应填写
2填写工整容完整时档
服务质量反馈意见表
评价单位
项目组成员
项目负责
评价机构否评价项目合规定时进行现场评审评审时间否充足
答：（）否（）
评价机构否评价项目合规定时间完成评价报告？
答：（）否（）
评价机构否第三方泄露企业技术商业秘密？
答：（）否（）
评价结否客观公正？
答：（）否（）
评价机构员专业技术水？
答：高（）较高（）般（）较低（）低（）
评价机构员工作作风敬业精神？
答：高（）较高（）般（）较差（）差（）
评价项目完成企业安全理安全技术改善否促进作作？
答：（）否（）
：
评价机构服务质量总体评价？
答：满意（）满意（）
评价机构评价员意见建议：
答：
评价单位签字盖章
注：表评价方填写评价员出示寄回公司装入信封封评价组长带回
北京中矿基业安全防范技术限公司
址：北京市阳区里西街1号院C号楼
邮 编：100029
电话：010－820313391556
传真：010－82031315转8001
— END —
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行业编码：
安全评价
程控制记录
项目名称：
承担部门：评价部
项目负责：
项目编号： ZKPJ2013
北京中矿基业安全防范技术限公司
2013年 月 日
目 录
1评价项目信息表（表）
2风险分析记录表（表二）
3评价工作务书（项目实施计划）（表三）
4项目单位沟通记录（表四）
5项目资料收集清单记录（表五）
6评价员现场检查表（表六）
7符合项目告知书（表七）
8项目整改报告书（表八）
9存问题复查记录（表九）
10项目事隐患排查统计分析表（表十）
11安全评价报告审核记录（表十）
12影资料评价报告审核稿（光盘）
评价项目信息表（表）
项目名称
址
联 系
电话
评价类
预评价（ ） 验收评价（ ） 现状评价（ ） 专项评价（ ）
基 情 况
理位置：
周边环境：
土情况：
法性质：
技术源：
成熟程度：
设计施工监理单位：
产业政策：
装置设施安全状况（安全距离生产现状重安全隐患）：
安全机构设置员配备状况：
评价目：
企业求
备 注
填表： 日期：
风险分析记录表（表二）
评价项目名称
评审日期： 月 日
评审点：公司会议室
持：
评审记录
行业风险特性
否委托书项目信息表
（ ）否（ ）
否该项目基情况进行分析
（ ）否（ ）
否资质业务范围
（ ）否（ ）
现评价员专业构成否满足评价项目需
（ ）否（ ）
否聘请相关专业技术专家
（ ）否（ ）
项目济性
评价单位信状况：（ ）（ ）收费指导价： 万元项目实际价格： 万元行（ ）行（ ）
项目行性
行（ ） 行（ ） 需进步解情况（ ）
会
议
决定
该评价项目信息审查听取项目联系关该项目基情况汇报会员认真分析讨研究致认：该项目评价风险性 效控制济 项目 行 进行评价工作
分析结
意（ ）意（ ） 市场部负责签字：
意（ ）意（ ） 安评部负责签字：
意（ ）意（ ） 质量部负责签字：
意（ ）意（ ） 控负责签字：
意（ ）意（ ） 技术负责签字：
公司审批：签订合意（ ）意（ ）总理签字：
注：（ ）意划√意划×
评价工作务书（项目实施计划）（表三）
评价项目名称：
评价总完成时限： 2013年 月 日～2013年 月 日
命文件：根公司关规定公司研究决定命 志次评价项目负责求规定时间评价项目概况评价范围等程序完成评价报告项目组员表 公司技术负责： 2013年 月 日
项目实施计划：现场勘察时间2013年 月 日～ 月 日初稿完成时间 2013年 月 日～ 月 日部审核时间 月 日～ 月 日技术审核时间 月 日～ 月 日程控制踪审核时间2013年 月 日～ 月 日出版时间2013年 月 日～ 月 日外部审核完成备案
安评师
编号
姓 名
专业
承担工作务
备注
1
2
3
4
5
6
专家情况
编号
姓名
专业技术职务
专业
联系电话
备注
1
2
3
4
5
项目负责签字：
计划审核（技术负责）签字：
控负责签字： 2013年 月 日
注：类评价范围项目项目组成员少5二类评价范围少4
项目单位沟通记录（表四）
评价项目名称：
月 日
联系
联系电话手机
容
反馈意见
沟通
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
项目资料收集清单记录（表五）
评价项目名称
序 号
资料名称
原件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
n
评价单位提供资料审查存问题
收集签字
日期
2013年 月 日
企业负责签字
安评部长签字确认：
说明：n代表资料序号
现场勘查记录表（现场检查表）（表六）
序号
填写容
检查项目
实际情况
检查结果
现场勘查（安评师专家）签字：
评价单位负责签字：
日期2013年 月 日
注：①根行业实际情况确定表格格式详见作业指导书②少2项目负责必须参加③现场实际勘查记录必须加入
符合项目告知书（表七）
：
应贵单位委托北京中矿基业安全防范技术限公司安全评价组2013年 月 日贵单位进行安全评价检查检查中发现问题详见表请贵单位认真整改问题整改情况时反馈公司
序号
符合项
标准规范
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
评价单位安全检查：
（签字单位盖章）
评单位安全负责：
（签字单位盖章）
公司技术负责签字： 公司控负责签字：
2013年 月 日
说明：①表格够附页该告知书评单位中矿基业安全防范技术公司保留份②公司址：北京市阳区里西街1号院C号楼 邮 编：100029电话：010－820313391556
传真：010－82031315转8001
符合项目整改报告（表八）
单位根北京中矿基业安全防范技术限公司安全评价组提出符合项目进行整改具体整改情况表：
序号
符合项目描述
整改情况描述整改结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
评价单位：
（签字盖章）
2013年 月 日
符合项目整改复查记录（表九）
项目名称
项目负责
复查时间2013年 月 日
存
问
题
整
改
情
况
未
整
改
位
隐
患
整
改
计
划
复查结
评价机构复查员签字： 企业方代表签字：
技术负责签字：
控负责签字：
注：通知单式两份评价机构企业方份
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：煤矿（井工）
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
水患
火灾
通风瓦斯
煤尘
顶板
爆破
机电运输
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：煤矿（露天）
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
水患
边坡
穿爆
运输
机电
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：金属非金属矿山企业
数量
隐患分类
般事隐患数量
（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
安全理
提升运输系统
通风系统
排水系统
采掘系统
充填系统
供配电系统
爆破
顶板支护
安全标志
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：尾矿库
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
坝体稳定
排渗体失效降效
排洪力
高处坠落
机电
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：陆石油天然气开采企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量
（项）
整改措施建议数量
（条）
区域规划
总图面
工艺技术
设备
仪表控
电气
建构筑物
安全防护设施
消防设施
公工程
第三方破坏
安全理
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：危险化学品企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
安全理
厂区作业环境
总图布置
工艺技术
设备
仪表控
电气
公工程系统
生产辅助系统
建（构）筑物
消防（气放）设施
职业卫生
安全防护设施
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：冶金企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
安全理
起重吊运高温液态金属重罐（包）设备
煤气生产储存输送等环节
易燃易爆毒害气体生产运输储存等
烧结球团设备工艺系统
高炉相关设备工艺系统（铁水预处理热风炉铁水铁渣运输处理煤粉制备喷吹）
炼钢炉相关设备工艺系统（转炉电炉精炼炉连铸）
轧制精整涂镀设备工艺系统
焦炉化产设备工艺系统
制氧设备工艺系统
安全标志监控报警联锁动保护装置
厂址厂房设备布局通道
动力供应线
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：火力发电企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
燃料系统
锅炉系统
汽轮机热力
发电机电力
热工系统
水工化学水处理
安全理
消防系统
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
事隐患排查统计分析表（表十）
行业：企业
数量
隐患分类
般事隐患数量（项）
重事隐患数量（项）
整改措施建议数量（条）
合计
隐患产生原进行深入分析
（附页）
行业安全生产工作建议
（附页）
典型案例说明分析（没相关情况填）
（附页）
联系电话：
评价报告审核记录（表十）
项目名称
报告校核：
部审核
需修改容：
1评价否充分效：（ ）否（ ）
2危险害素识否全面：（ ）否（ ）
3评价单元划分否合理：（ ）否（ ）
4评价方法选择否适：（ ）否（ ）
5策措施否行：（ ）否（ ）
6结否正确：（ ）否（ ）
7格式否符合求：（ ）否（ ）
8文字否准确：（ ）否（ ）
审核意见：
审核结：
审核签字： 2013年 月 日
技术负责审核
需修改容：
1现场收集关资料否齐全：（ ）否（ ）
2现场收集关资料否效：（ ）否（ ）
3危险害素识否充分：（ ）否（ ）
4评价方法否合理：（ ）否（ ）
5策措施否针性：（ ）否（ ）
6结否正确：（ ）否（ ）
7格式否符合求：（ ）否（ ）
8文字否准确：（ ）否（ ）
审核意见：
审核结：
审核签字： 2013年 月 日
控负责审核
1否进行风险分析：（ ）否（ ） 2否编制项目实施计划：（ ）否（ ）
3否进行报告校核审核 （ ）否（ ） 4记录否完整 （ ）否（ ）
5纸质记录影资料否满足程控制求 （ ）否（ ）
审核意见： 审核结： 审核签字： 2013年 月 日
注：需修改容表格够加入附页报告校核员限审必须项目组外员
表需盖三份章
安全评价机构安全评价工作业绩表
项目编号：ZKPJ2013 项目完成时间 2013年 月 日
机构名称
北京中矿基业安全防范技术限公司
合编号
评价项目概况
项目名称
区
评价类
预评价□ 验收评价□
现状评价□ 安全评价□
项目审批机关
职工数
销售额
否属跨省建设项目
□ 否□
资产总额
否生产剧毒化学品
□ 否□
否生产剧毒化学品
□ 否□
属业务类（代码）
参加评价员情况
姓 名
职业证书编号
资质等级
承担工作
签 名
项目负责
评价员否现场勘查
□否□
否够实反映安全状况
□ 否□
否规定时间完成评价报告
□否□
评价员否遵守执业准职业道德
□ 否□
指出项目安全隐患少项
提出隐患治理建议措施少项
评价单位意见
建议
（盖章）
2013年 月 日
注：1表安全评价机构完成安全评价项目均应填写
2填写工整容完整时档
安全评价机构安全评价工作业绩表
项目编号：ZKPJ2013 项目完成时间 2013年 月 日
机构名称
北京中矿基业安全防范技术限公司
合编号
评价项目概况
项目名称
区
评价类
预评价□ 验收评价□
现状评价□ 安全评价□
项目审批机关
职工数
销售额
否属跨省建设项目
□ 否□
资产总额
否生产剧毒化学品
□ 否□
否生产剧毒化学品
□ 否□
属业务类（代码）
参加评价员情况
姓 名
职业证书编号
资质等级
承担工作
签 名
项目负责
评价员否现场勘查
□否□
否够实反映安全状况
□ 否□
否规定时间完成评价报告
□否□
评价员否遵守执业准职业道德
□ 否□
指出项目安全隐患少项
提出隐患治理建议措施少项
评价单位意见
建议
（盖章）
2013年 月 日
注：1表安全评价机构完成安全评价项目均应填写
2填写工整容完整时档
安全评价机构安全评价工作业绩表
项目编号：ZKPJ2013 项目完成时间 2013年 月 日
机构名称
北京中矿基业安全防范技术限公司
合编号
评价项目概况
项目名称
区
评价类
预评价□ 验收评价□
现状评价□ 安全评价□
项目审批机关
职工数
销售额
否属跨省建设项目
□ 否□
资产总额
否生产剧毒化学品
□ 否□
否生产剧毒化学品
□ 否□
属业务类（代码）
参加评价员情况
姓 名
职业证书编号
资质等级
承担工作
签 名
项目负责
评价员否现场勘查
□否□
否够实反映安全状况
□ 否□
否规定时间完成评价报告
□否□
评价员否遵守执业准职业道德
□ 否□
指出项目安全隐患少项
提出隐患治理建议措施少项
评价单位意见
建议
（盖章）
2013年 月 日
注：1表安全评价机构完成安全评价项目均应填写
2填写工整容完整时档
服务质量反馈意见表
评价单位
项目组成员
项目负责
评价机构否评价项目合规定时进行现场评审评审时间否充足
答：（）否（）
评价机构否评价项目合规定时间完成评价报告？
答：（）否（）
评价机构否第三方泄露企业技术商业秘密？
答：（）否（）
评价结否客观公正？
答：（）否（）
评价机构员专业技术水？
答：高（）较高（）般（）较低（）低（）
评价机构员工作作风敬业精神？
答：高（）较高（）般（）较差（）差（）
评价项目完成企业安全理安全技术改善否促进作作？
答：（）否（）
：
评价机构服务质量总体评价？
答：满意（）满意（）
评价机构评价员意见建议：
答：
评价单位签字盖章
注：表评价方填写评价员出示寄回公司装入信封封评价组长带回
北京中矿基业安全防范技术限公司
址：北京市阳区里西街1号院C号楼
邮 编：100029
电话：010－820313391556
传真：010－82031315转8001
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