胆囊息肉床路径
胆囊息肉床路径标准住院流程
（）适象
第诊断胆囊息肉行腹腔镜开腹胆囊切术
（二）诊断
1症状：右腹持续性隐痛胀痛放射右肩胛区高脂餐加剧反复发作胃灼热嗳气返酸腹胀恶心等消化良症状
2体征：部分患者胆囊点压痛叩击痛
3实验室检查：白细胞计数升高少数患者转氨酶升高
4影学检查：B超检查明确诊断合胆囊结石发生黄疸胰腺炎患者应行MRCPCT等检查解胆总情况
（三）选择治疗方案
拟行腹腔镜开腹胆囊切术
（四）标准住院日：腹腔镜67天开腹手术710天
（五）进入路径标准
1第诊断必须符合胆囊息肉
2患者合疾病住院期间需特殊处理影响第诊断床路径流程实施时进入路径
（六）术前准备2天（指工作日）
1必需检查项目：
（1）血常规尿常规便常规﹢潜血
（2）肝功肾功电解质凝血功感染性疾病筛查血型
（3）腹部超声
（4）心电图胸部X线片
2根患者病情选择检查项目：消化肿瘤标志物（CEACA199）MRCP腹部CT血气分析肺功超声心动图检查等
（七）抗菌药物选择时机
1抗菌药物：抗菌药物床应指导原执行肝胆系统胰腺手术预防应建议第二代头孢菌素头孢曲松±甲硝唑头孢菌素类药敏者针革兰阳性菌选克林霉素针革兰阴性菌选氨曲南者磷霉素氨基糖苷类
2 予抗菌药物治疗前应留取相关标送培养获病原菌进行药敏试验作调整药手术指征者应进行外科处理手术程中采集病变部位标做细菌培养药敏试验
3 预防性抗菌药物时间术前051h时手术超3时超药物半衰期 2 倍加1次抗菌药物总预防性药时间般超24时
4造影剂选择：碘敏试验阴性者选泛影葡胺碘敏试验阳性者选机碘造影剂
（八）手术日入院3天
1麻醉方式：气插全身麻醉
2手术方式：腹腔镜开腹胆囊切术
3术中药：麻醉常规药
4输血：根术前血红蛋白状况术中出血情况定
5病理学检查：切标解剖作病理学检查半时中性福尔马林固定送病理必时行术中冰冻病理学检查
（九）术住院恢复25天
1必须复查检查项目：血常规肝肾功电解质
2术药：抗菌药物床应指导原执行继发感染征象早开始抗菌药物验治疗验治疗需选覆盖肠道革兰阴性杆菌肠球菌属等需氧菌脆弱拟杆菌等厌氧菌药物
验性药首选第二三代头孢菌素含β酰胺酶抑制剂复合制剂果首选药物效改碳青霉烯类药物
3严密观察胆漏出血等发症作相应处理
4术饮食指导
（十）出院标准
1般状况体温正常明显腹痛
2恢复肛门排气排便进半流食活动明显腹部体征
3实验室检查基正常
4切口愈合良：引流拔伤口感染皮积液（门诊处理伤口感染少量积液）门诊拆线
（十）变异原分析
1术前合基础疾病影响手术患者需进行相关诊断治疗退出路径
2术中发现胆癌肝癌等进入相应路径
3术出现严重发症（胆漏出血等）患者退出路径
（十二）参考费标准：60008000元
二胆囊息肉床路径表单
适象：第诊断胆囊息肉行腹腔镜开腹胆囊切术
患者姓名： 性： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710天
日期
住院第1天
住院第2天（手术准备日）
诊
疗
工
作
□ 询问病史体格检查
□ 完成住院病历首次病程记录
□ 开具检查检验单
□ 级医师查房
□ 初步确定诊治方案特殊检查项目
□ 级医师查房
□ 手术医嘱
□ 完成术前准备术前评估
□ 完成必相关科室会诊
□ 住院医师完成级医师查房记录术前结等
□ 完成术前总结
□ 患者家属交围手术期注意事项
□ 签署手术知情意书（含标处置）费品协议书输血意书麻醉意书授权委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二三级护理
□ 饮食：根患者情况定
□ 患者基础药
时医嘱：
□ 血常规尿常规便常规+潜血
□ 凝血功血电解质肝肾功血型感染性疾病筛查
□ 心电图胸部X线片
□ 腹部B超
□ 腹部CT（必时）
□ 血气分析肺功超声心动图（必时）
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二三级护理
□ 饮食：根患者情况定
□ 患者基础药
□ 相关治疗
时医嘱
□ 术前医嘱
□ 拟明日全麻行LCOC术
□ 备皮
□ 术前禁食禁饮
□ 药物敏皮肤试验
□ 麻醉前药（术前30min）
□ 术前留置胃尿
□ 术中特殊药带药
□ 带影学资料入手术室
护理
工作
□ 介绍病房环境设施设备
□ 入院护理评估
□ 健康教育
□ 患者活动：限制
□ 饮食：半流全流
□ 执行入院医嘱
□ 心理支持
□ 指导进行相关检查等
□ 静脉采血
□ 患者活动：限制
□ 饮食：禁食禁饮
□ 静脉抽血
□ 备皮配血胃肠道准备药敏试验等
□ 健康教育心理支持卫生知识手术知识宣教
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴更衣取假牙饰物
□ 告知患者家属术前流程注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 促进睡眠（环境药物）
病情变异记录
□ □ 原：
1
2
□ □ 原：
1
2
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3天（手术日）
术前术中
术
诊疗
工作
□ 送患者入手术室
□ 麻醉准备监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持引流通畅
□ 解剖标送病理检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 患者家属说明手术情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 慢性胆囊炎常规护理
□ 级护理
□ 禁食
时医嘱：
□ 术前05时抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□ 胆囊切术常规护理
□ 级护理
□ 禁食
□ 监测生命体征
□ 记录24时液体出入量
□ 常规雾化吸入Bid
□ 胃接负压瓶吸引记量（视情况）
□ 尿接尿袋记尿量
□ 预防性抗菌药物
□ 监测血糖（视情况）
□ 必时测定中心静脉压
□ 必时制酸剂
时医嘱：
□ 吸氧
□ 液体治疗
□ 必时查血尿淀粉酶出凝血功等
□ 明晨查血常规电解质肝功等
护理
工作
□ 留置胃尿
□ 指导术前注射麻醉药注意事项
□ 安排陪送患者入手术室
□ 级护理常规护理
□ 术前更衣
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮禁食
□ 指导术前注射麻醉药注意事项
□ 心理支持
□ 术卧枕6时协助改变体位足部活动清醒卧头偏侧
□ 吸氧禁食禁饮
□ 术8时流质
□ 密切观察患者情况包括神志生命体征伤口敷料腹部体征尿量等
□ 疼痛护理
□ 生活护理（级护理）：床浴口腔护理女性会阴洗
□ 留置道护理指导（胃尿）
□ 静脉抽血
□ 营养支持护理
□ 鼓励患者行排尿
□ 心理支持（患者家属）
病情变异记录
□ □ 原：
1
2
护士
签名
医师
签名
日期
住院第46天
（术第13日）
住院第710天
（出院日）
诊
疗
工
作
□ 级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量性状
□ 观察腹部肠功恢复情况
□ 检查手术伤口更换敷料
□ 分析实验室检验结果
□ 维持水电解质衡
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 级医师查房
□ 明确否符合出院标准
□ 完成出院记录病案首页出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者家属
□ 患者告知出院注意事项：康复计划返院复诊续治疗相关发症处理等
□ 出院结诊断证明书出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二三级护理（视情况）
□ 感染征象时停抗菌药物
□ 患者基础药
□ 拔胃（视情况）
□ 拔尿（视情况）
时医嘱：
□ 液体治疗纠正水电解质失衡
□ 更换手术伤口敷料
时医嘱：
□ 伤口拆线
出院医嘱：
□ 出院相关药
护理
工作
□ 静脉采血
□ 活动：指导床边活动逐步离床活动
□ 胃肠功恢复拔胃指导清流质饮食协助指导生活护理
□ 观察患者生命体征腹部体征黄疸情况
□ 心理支持（患者家属）
□ 营养支持护理
□ 康复指导
□ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息饮食活动
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识续治疗
病情
变异
记录
□ □ 原：
1
2
□ □ 原：
1
2
护士
签名
医师
签名
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胆囊息肉床路径标准住院流程
（）适象
第诊断胆囊息肉行腹腔镜开腹胆囊切术
（二）诊断
1症状：右腹持续性隐痛胀痛放射右肩胛区高脂餐加剧反复发作胃灼热嗳气返酸腹胀恶心等消化良症状
2体征：部分患者胆囊点压痛叩击痛
3实验室检查：白细胞计数升高少数患者转氨酶升高
4影学检查：B超检查明确诊断合胆囊结石发生黄疸胰腺炎患者应行MRCPCT等检查解胆总情况
（三）选择治疗方案
拟行腹腔镜开腹胆囊切术
（四）标准住院日：腹腔镜67天开腹手术710天
（五）进入路径标准
1第诊断必须符合胆囊息肉
2患者合疾病住院期间需特殊处理影响第诊断床路径流程实施时进入路径
（六）术前准备2天（指工作日）
1必需检查项目：
（1）血常规尿常规便常规﹢潜血
（2）肝功肾功电解质凝血功感染性疾病筛查血型
（3）腹部超声
（4）心电图胸部X线片
2根患者病情选择检查项目：消化肿瘤标志物（CEACA199）MRCP腹部CT血气分析肺功超声心动图检查等
（七）抗菌药物选择时机
1抗菌药物：抗菌药物床应指导原执行肝胆系统胰腺手术预防应建议第二代头孢菌素头孢曲松±甲硝唑头孢菌素类药敏者针革兰阳性菌选克林霉素针革兰阴性菌选氨曲南者磷霉素氨基糖苷类
2 予抗菌药物治疗前应留取相关标送培养获病原菌进行药敏试验作调整药手术指征者应进行外科处理手术程中采集病变部位标做细菌培养药敏试验
3 预防性抗菌药物时间术前051h时手术超3时超药物半衰期 2 倍加1次抗菌药物总预防性药时间般超24时
4造影剂选择：碘敏试验阴性者选泛影葡胺碘敏试验阳性者选机碘造影剂
（八）手术日入院3天
1麻醉方式：气插全身麻醉
2手术方式：腹腔镜开腹胆囊切术
3术中药：麻醉常规药
4输血：根术前血红蛋白状况术中出血情况定
5病理学检查：切标解剖作病理学检查半时中性福尔马林固定送病理必时行术中冰冻病理学检查
（九）术住院恢复25天
1必须复查检查项目：血常规肝肾功电解质
2术药：抗菌药物床应指导原执行继发感染征象早开始抗菌药物验治疗验治疗需选覆盖肠道革兰阴性杆菌肠球菌属等需氧菌脆弱拟杆菌等厌氧菌药物
验性药首选第二三代头孢菌素含β酰胺酶抑制剂复合制剂果首选药物效改碳青霉烯类药物
3严密观察胆漏出血等发症作相应处理
4术饮食指导
（十）出院标准
1般状况体温正常明显腹痛
2恢复肛门排气排便进半流食活动明显腹部体征
3实验室检查基正常
4切口愈合良：引流拔伤口感染皮积液（门诊处理伤口感染少量积液）门诊拆线
（十）变异原分析
1术前合基础疾病影响手术患者需进行相关诊断治疗退出路径
2术中发现胆癌肝癌等进入相应路径
3术出现严重发症（胆漏出血等）患者退出路径
（十二）参考费标准：60008000元
二胆囊息肉床路径表单
适象：第诊断胆囊息肉行腹腔镜开腹胆囊切术
患者姓名： 性： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710天
日期
住院第1天
住院第2天（手术准备日）
诊
疗
工
作
□ 询问病史体格检查
□ 完成住院病历首次病程记录
□ 开具检查检验单
□ 级医师查房
□ 初步确定诊治方案特殊检查项目
□ 级医师查房
□ 手术医嘱
□ 完成术前准备术前评估
□ 完成必相关科室会诊
□ 住院医师完成级医师查房记录术前结等
□ 完成术前总结
□ 患者家属交围手术期注意事项
□ 签署手术知情意书（含标处置）费品协议书输血意书麻醉意书授权委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二三级护理
□ 饮食：根患者情况定
□ 患者基础药
时医嘱：
□ 血常规尿常规便常规+潜血
□ 凝血功血电解质肝肾功血型感染性疾病筛查
□ 心电图胸部X线片
□ 腹部B超
□ 腹部CT（必时）
□ 血气分析肺功超声心动图（必时）
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二三级护理
□ 饮食：根患者情况定
□ 患者基础药
□ 相关治疗
时医嘱
□ 术前医嘱
□ 拟明日全麻行LCOC术
□ 备皮
□ 术前禁食禁饮
□ 药物敏皮肤试验
□ 麻醉前药（术前30min）
□ 术前留置胃尿
□ 术中特殊药带药
□ 带影学资料入手术室
护理
工作
□ 介绍病房环境设施设备
□ 入院护理评估
□ 健康教育
□ 患者活动：限制
□ 饮食：半流全流
□ 执行入院医嘱
□ 心理支持
□ 指导进行相关检查等
□ 静脉采血
□ 患者活动：限制
□ 饮食：禁食禁饮
□ 静脉抽血
□ 备皮配血胃肠道准备药敏试验等
□ 健康教育心理支持卫生知识手术知识宣教
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴更衣取假牙饰物
□ 告知患者家属术前流程注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 促进睡眠（环境药物）
病情变异记录
□ □ 原：
1
2
□ □ 原：
1
2
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3天（手术日）
术前术中
术
诊疗
工作
□ 送患者入手术室
□ 麻醉准备监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持引流通畅
□ 解剖标送病理检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 患者家属说明手术情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 慢性胆囊炎常规护理
□ 级护理
□ 禁食
时医嘱：
□ 术前05时抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□ 胆囊切术常规护理
□ 级护理
□ 禁食
□ 监测生命体征
□ 记录24时液体出入量
□ 常规雾化吸入Bid
□ 胃接负压瓶吸引记量（视情况）
□ 尿接尿袋记尿量
□ 预防性抗菌药物
□ 监测血糖（视情况）
□ 必时测定中心静脉压
□ 必时制酸剂
时医嘱：
□ 吸氧
□ 液体治疗
□ 必时查血尿淀粉酶出凝血功等
□ 明晨查血常规电解质肝功等
护理
工作
□ 留置胃尿
□ 指导术前注射麻醉药注意事项
□ 安排陪送患者入手术室
□ 级护理常规护理
□ 术前更衣
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮禁食
□ 指导术前注射麻醉药注意事项
□ 心理支持
□ 术卧枕6时协助改变体位足部活动清醒卧头偏侧
□ 吸氧禁食禁饮
□ 术8时流质
□ 密切观察患者情况包括神志生命体征伤口敷料腹部体征尿量等
□ 疼痛护理
□ 生活护理（级护理）：床浴口腔护理女性会阴洗
□ 留置道护理指导（胃尿）
□ 静脉抽血
□ 营养支持护理
□ 鼓励患者行排尿
□ 心理支持（患者家属）
病情变异记录
□ □ 原：
1
2
护士
签名
医师
签名
日期
住院第46天
（术第13日）
住院第710天
（出院日）
诊
疗
工
作
□ 级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量性状
□ 观察腹部肠功恢复情况
□ 检查手术伤口更换敷料
□ 分析实验室检验结果
□ 维持水电解质衡
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 级医师查房
□ 明确否符合出院标准
□ 完成出院记录病案首页出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者家属
□ 患者告知出院注意事项：康复计划返院复诊续治疗相关发症处理等
□ 出院结诊断证明书出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二三级护理（视情况）
□ 感染征象时停抗菌药物
□ 患者基础药
□ 拔胃（视情况）
□ 拔尿（视情况）
时医嘱：
□ 液体治疗纠正水电解质失衡
□ 更换手术伤口敷料
时医嘱：
□ 伤口拆线
出院医嘱：
□ 出院相关药
护理
工作
□ 静脉采血
□ 活动：指导床边活动逐步离床活动
□ 胃肠功恢复拔胃指导清流质饮食协助指导生活护理
□ 观察患者生命体征腹部体征黄疸情况
□ 心理支持（患者家属）
□ 营养支持护理
□ 康复指导
□ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息饮食活动
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识续治疗
病情
变异
记录
□ □ 原：
1
2
□ □ 原：
1
2
护士
签名
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