医疗保险基金理存问题策研究
实施新国家医疗保险制度提高医疗卫生水解决病难病贵问题关重着医疗保险制度断发展越越参加医疗保险城市医疗保险农村新农合保险普普惠程度越越高实际医疗保障部门医疗保险基金理带巨压力挑战建立良医疗保险制度提高医药机构市场竞争力病忠诚度着积极影响医疗保险建立断健全完善已走十年然着制度改革医保基金监出现问题逐渐显现通加强医保基金效监督理医保基金安全提供充分保障实现确保整医疗保障体系健康发展
文分析医疗保险基金理中出现问题提出基目前现实情况切实效改善策
1医保基金理存现状
11医保监体系完善监法律健全
参保数逐步增加医保理工作压力越越目前医保基金部门采协议方式医保定点医疗机构实施理工核查作理方式医保业务专业性较强涉环节时定点医疗机构分布广数量住院患者数量庞导致监工作量监队伍配置足理职责分工够明确采取监手段较单难满足实际需求
国医保基金监方面制定中华民国社会保险法缺乏违规行惩罚规定法律条文中规定通欺诈手段骗取医疗基金行需赔偿定金额行容没进行明确规定交医疗行政部门判断该行合法性医疗机构医疗行政部门间存较矛盾现行法律社会保险法存衔接困难问题刑法现法律条文中没明确规定骗取医保基金行惩处移交公安机关难形成立案标准时违规成低惩罚措施落实位等原医疗机构药店受惩罚出现次违规情况乏力监严惩罚间接导致理乏力医疗保险基金保障机制弱化
12骗取套取医保基金现象严重
国新医改推行基医疗保障制度普惠民生积极作然域单位分级分灶吃饭医保模式医保资金集存差异漏洞骗取医保基金情况时发生部分盈利目医疗机构者会通种手段骗取医保基金例助信息身份虚假住院虚假治疗等方面手段骗取医保基金尤少数定点医院身济效益针病骗保套保现象视见造成医保基金支出压力加参保象存意拖延住院时间现象采取重复检查治疗等种违规途径意透支医保费挂床骗保名报销刷卡套现购物等行正疯狂侵吞医保资金
13医疗保险理执法困难相关部门间合作机制健全
社会保险法仅规定欺诈伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出应处罚规具体行属骗国家层面法律法规予细化实践中部门骗含义范围起点等存较争议时存行政监协议理刑事司法衔接够流畅行政监协议理边界够清晰涉嫌犯罪移送司法机关标准明确部门间监难形成合力部门行政办监权责清部门间统筹够监部门建立激励约束机制足发挥医疗机构动作够等问题导致三部门间骗保案件谁先谁处理明确衔接转换通畅
2完善医保基金理建议
21完善监体系强化医保定点协议理
加强医疗保障体系信息化建设建立医疗机构信息享台实现住院票证网络查询住院信息查询享医保卡农合卡情况计入诚信档案报销额度挂钩
强化医保定点协议理根国家医疗保障局办公室发关前加强医保协议理确保基金安全关工作通知医保办发[2018]21号文件进步完善细化协议容重点限期整改暂停结算暂停协议解协议等处理措施明确应违约行加强协议理加查处力度加强定点医药机构监督检查构建现场检查非现场检查查抽查工检查智监控事先告知突击检查相结合相补充维度全覆盖检查模式完善医保智监台加强事前提示事中提醒事处置全程监加强医保基金精算衡理时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快省市县医药机构开展定期约谈时化解风险
22完善相关法律强化制度建设提高监员专业水
需快出台相关法律法规监工作法医保基金监项工作需详细规定违规行惩处方案需根违规行严重程度进行分类设计
建立健全医保基金举报奖励诚信惩戒医保医师药店药师控理情处置等相关规章制度加政策宣传力度确保定点医疗机构医务员充分解政策规定执行参保员知晓医保政策保障合法利益建立医保行业律组织逐步组建医保系统医师协会药店协会医院协会等组织文字整理笔记线搜索文档印更功等着您
引导行业理约束规范积极推进社会监督力度监部门时俱进断更新监方式采取现场检查非现场检查工检查智监控事先告知突击检查相结合检查方式全方位开展定点医药机构履行协议情况监督检查时监部门时相关违规问题反馈定点医疗机构相关负责形成文字通报监员专业水医保基金理着重影响需增强基金监工作员队伍建设严格根业务职责选取适合择优录取时工作流程工作特点业务发展趋势加培养力度监方面涉方面较广泛工作员通常需医学审计法律方面知识需增强专项技培训提升工作员整体素质增强实践操作训练理运实践中提高医保基金理员业务水
23明确监体责强化相关部门间协调联系
太监体容易造成监交叉重叠监工作效率低时职责混乱监导致职位空白监缺失明确监体职责首先明确区分监体工作权限专业医疗办机构承担医保业务事前事工作医保实施整体程进行监次增强监体沟通协作监建成健全沟通协调机制利电子信息手段类案件详细情况时沟通定期进行视讯会议文件传阅等时医保基金理容复杂环节链路长涉理部门需相关参部门应积极探寻高效高质开展协作工作方法途径勇破实际符理工作开展政策局限通充分合理利现代化时交流工具等途径断加强部门间信息沟通强化合作提升效率注重医疗服务报销政策药物价格政策等方面进行政策法规体化探讨进效消利政策法规漏洞骗取挪医保基金现象做政策制度保护建立医保基金监部门联席会议制度建立部门联合惩戒机制违规查处结果医药机构注册医师职称评定诚信记录相挂钩提高违规成建立重案件公安移送机制加强审计部门合作击欺诈骗保行
3结语
医疗改革背景实施医疗保险制度效推动中国医疗体系发展提高医疗机构医疗服务水时定程度减轻广民群众济心理压力目前实际发展程中许医疗保障部门实施医疗保险基金理制度方面然存问题续具体实施程中医疗保障部门必须着提高医疗员医疗保险理员专业素质加强医疗保险政策推广设立医疗保险审查机构等方发展医保基金安全监工作项长期艰巨务医保基金监工作影响着医保基金收支衡医疗保险制度健康运行着医疗服务理范围断扩医保基金监提出新求挑战需协调相关部门发挥作搭建健全医保基金监系统实现医保基金服务社会力全面提高
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文分析医疗保险基金理中出现问题提出基目前现实情况切实效改善策
1医保基金理存现状
11医保监体系完善监法律健全
参保数逐步增加医保理工作压力越越目前医保基金部门采协议方式医保定点医疗机构实施理工核查作理方式医保业务专业性较强涉环节时定点医疗机构分布广数量住院患者数量庞导致监工作量监队伍配置足理职责分工够明确采取监手段较单难满足实际需求
国医保基金监方面制定中华民国社会保险法缺乏违规行惩罚规定法律条文中规定通欺诈手段骗取医疗基金行需赔偿定金额行容没进行明确规定交医疗行政部门判断该行合法性医疗机构医疗行政部门间存较矛盾现行法律社会保险法存衔接困难问题刑法现法律条文中没明确规定骗取医保基金行惩处移交公安机关难形成立案标准时违规成低惩罚措施落实位等原医疗机构药店受惩罚出现次违规情况乏力监严惩罚间接导致理乏力医疗保险基金保障机制弱化
12骗取套取医保基金现象严重
国新医改推行基医疗保障制度普惠民生积极作然域单位分级分灶吃饭医保模式医保资金集存差异漏洞骗取医保基金情况时发生部分盈利目医疗机构者会通种手段骗取医保基金例助信息身份虚假住院虚假治疗等方面手段骗取医保基金尤少数定点医院身济效益针病骗保套保现象视见造成医保基金支出压力加参保象存意拖延住院时间现象采取重复检查治疗等种违规途径意透支医保费挂床骗保名报销刷卡套现购物等行正疯狂侵吞医保资金
13医疗保险理执法困难相关部门间合作机制健全
社会保险法仅规定欺诈伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出应处罚规具体行属骗国家层面法律法规予细化实践中部门骗含义范围起点等存较争议时存行政监协议理刑事司法衔接够流畅行政监协议理边界够清晰涉嫌犯罪移送司法机关标准明确部门间监难形成合力部门行政办监权责清部门间统筹够监部门建立激励约束机制足发挥医疗机构动作够等问题导致三部门间骗保案件谁先谁处理明确衔接转换通畅
2完善医保基金理建议
21完善监体系强化医保定点协议理
加强医疗保障体系信息化建设建立医疗机构信息享台实现住院票证网络查询住院信息查询享医保卡农合卡情况计入诚信档案报销额度挂钩
强化医保定点协议理根国家医疗保障局办公室发关前加强医保协议理确保基金安全关工作通知医保办发[2018]21号文件进步完善细化协议容重点限期整改暂停结算暂停协议解协议等处理措施明确应违约行加强协议理加查处力度加强定点医药机构监督检查构建现场检查非现场检查查抽查工检查智监控事先告知突击检查相结合相补充维度全覆盖检查模式完善医保智监台加强事前提示事中提醒事处置全程监加强医保基金精算衡理时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快省市县医药机构开展定期约谈时化解风险
22完善相关法律强化制度建设提高监员专业水
需快出台相关法律法规监工作法医保基金监项工作需详细规定违规行惩处方案需根违规行严重程度进行分类设计
建立健全医保基金举报奖励诚信惩戒医保医师药店药师控理情处置等相关规章制度加政策宣传力度确保定点医疗机构医务员充分解政策规定执行参保员知晓医保政策保障合法利益建立医保行业律组织逐步组建医保系统医师协会药店协会医院协会等组织文字整理笔记线搜索文档印更功等着您
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23明确监体责强化相关部门间协调联系
太监体容易造成监交叉重叠监工作效率低时职责混乱监导致职位空白监缺失明确监体职责首先明确区分监体工作权限专业医疗办机构承担医保业务事前事工作医保实施整体程进行监次增强监体沟通协作监建成健全沟通协调机制利电子信息手段类案件详细情况时沟通定期进行视讯会议文件传阅等时医保基金理容复杂环节链路长涉理部门需相关参部门应积极探寻高效高质开展协作工作方法途径勇破实际符理工作开展政策局限通充分合理利现代化时交流工具等途径断加强部门间信息沟通强化合作提升效率注重医疗服务报销政策药物价格政策等方面进行政策法规体化探讨进效消利政策法规漏洞骗取挪医保基金现象做政策制度保护建立医保基金监部门联席会议制度建立部门联合惩戒机制违规查处结果医药机构注册医师职称评定诚信记录相挂钩提高违规成建立重案件公安移送机制加强审计部门合作击欺诈骗保行
3结语
医疗改革背景实施医疗保险制度效推动中国医疗体系发展提高医疗机构医疗服务水时定程度减轻广民群众济心理压力目前实际发展程中许医疗保障部门实施医疗保险基金理制度方面然存问题续具体实施程中医疗保障部门必须着提高医疗员医疗保险理员专业素质加强医疗保险政策推广设立医疗保险审查机构等方发展医保基金安全监工作项长期艰巨务医保基金监工作影响着医保基金收支衡医疗保险制度健康运行着医疗服务理范围断扩医保基金监提出新求挑战需协调相关部门发挥作搭建健全医保基金监系统实现医保基金服务社会力全面提高
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