国堕瘥苤壹i生i旦筮i鲞筮塑g丛』垒坐韭丛Yy：i：盥：·WHO指南解读·WHO2014年版耐药结核病规划理指南伙伴手册解读三(抗结核药物分组)张青聂理会李亮唐神结WHO2014年耐药结核病规划理指南伙伴手册[11中耐药结核病规划理指南(2006版)[2耐药结核病规划理指南紧急版[31耐药结核病规划理指南2011更新版[4j基础抗结核药物分组进行更新补充完善种分组法耐药结核病化学治疗方案设计十分笔者抗结核药物分组作等进行解读抗结核药物分类定义[17第1组线口服类抗结核药物：异烟肼(isoniazidH)利福(rifampicinR)乙胺丁醇(ethambutolE)吡嗪酰胺(pyrazinamideZ)利福布汀(rifabutinRfb)利福喷丁(rifapentineRpt)第2组注射类抗结核药物：链霉素(streptomycinSin)卡霉素(kanamycinKm)阿米卡星(amikacinAm)卷曲霉素(capreomycinCm)第3组氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星(1evofloxacinLfx)莫西沙星(moxifloxacinMfx)加沙星(gatifloxacinGfx)第4组二线口服抑菌抗结核药物：乙硫异烟胺(ethio—namideEto)丙硫异烟胺(protionamidePto)环丝氨酸(cycloserineCs)特立齐酮(terizidoneTrd)氨基水杨酸(para—aminosalicyclicacidPAS)第5组效性安全性限抗结核药物：贝达喹啉(bedaquilineBdq)德拉马尼(delamanidDim)利奈唑胺(1inezolidLzd)氯法齐明(clofazimineCfz)阿莫西林克拉维酸(amoxicillinclavulanateAmxClv)亚胺培南西司丁(imipenemcilastatinImpCln)美罗培南(meropenemMpm)剂量异烟肼氨硫脲(thioacetazoneT)克拉霉素(clarithromycinClr)WHO该手册该分组样解释传统抗结核药物分线药物二线药物基线抗结核药物包括异doi：10．3969／j．issn．1000—6621．2015．05．013作者单位：200433济学附属海市肺科医院结核病床研究中心(张青)首医科学附属北京胸科医院北京市结核病胸部肿瘤研究(聂理会李亮唐神结)通信作者：李亮Email：lilian969@hotmail．com唐神结Email：tangsjll06@sina．corD_注：张青聂理会列第作者烟肼利福吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素手册然应传统分类时根药物功效验安全性药物属种类分5组[1]着新抗结核药物加盟WHO次耐药结核病规划理指南推出时目前5组分类法进行重新审核修订[1]WHO注释中指出利福布汀利福喷丁微生物学活性利福相似利福布汀然WHO推荐基抗结核药作种蛋白酶抑制剂常规然列入利福喷丁未列入WHO认治疗方案某国家已治疗结核潜伏感染活动性结核病增列入第1组药物中第2组注射类抗结核药物中卡霉素阿米卡星卷曲霉素二线注射类抗结核药物耐药结核病患者链霉素耐药率高未列入二线注射类抗结核药物氧氟沙星抗结核活性较低已第3组中删需提醒加沙星应时注意血糖幅度波动时致命某国家已药删第4组药物中特立齐酮治疗理效性方面数均较限第5组药物中WHO新添加贝达喹啉德拉马尼美罗培南然wH0指出氨硫脲克拉霉素耐药结核病治疗验限已专家建议两者列入第5组药物二组抗结核药物作选原WHO该手册中组抗结核药物作选原进行说明解释()关第1组抗结核药物WHO样解释道线口服抗结核药物杀菌作强耐受性果实验室报告床药史提示敏感效应该继续选药物敏感性试验(简称药敏试验)结果提示异烟肼低浓度耐药高浓度敏感患者选剂量异烟肼值指出新代利福霉素类药物利福间具高交叉耐药性中种耐药话应选利福霉素类药物[1]关吡嗪酰胺WHO然认耐药结核病治疗方案中应包含中非合理床禁忌证(肝损伤严重良反应等)考虑吡嗪酰胺药敏试验结果准确药敏试验提示耐药然WHO指出乙胺丁醇作治疗耐药结核病选择药作常规药核心药物药敏试验提示敏感乙胺丁醇药敏试验够准确
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垦堕瘥盘查生旦笙鲞笠塑垦i』垒坐壁丛Y：Y：丛：(二)关第2组抗结核药物WHO该手册明确指出耐药结核病患者强化期均应选择种二线注射类药物非药敏试验证实耐药高度怀疑耐药药物认效时选卡霉素阿米卡星卷曲霉素中种[I7jWHO强调耐药结核病患者链霉素耐药(某国家50％)国家链霉素作线药物广泛药敏试验提示链霉素敏感建议耐药结核病患者中阿米卡星卡霉素结构极相似具高交叉耐药性理讲阿米卡星低抑菌浓度低应优先考虑尚缺乏床研究[79]卷曲霉素肽类药物氨基糖苷类药物交叉耐药性较果存16SrRNA编码基(r基)突变卷曲霉素阿米卡星卡霉素交叉耐药性增加限证提示卷曲霉素良反应较氨基糖苷类药物[1⋯果患者药敏试验链霉素卡霉素耐药阿米卡星卡霉素耐药建议选卷曲霉素药敏试验提示二线注射类药物(阿米卡星卡霉素卷曲霉素)均耐药链霉素敏感时建议选链霉素链霉素二线注射类药物交叉耐药性(三)关第3组抗结核药物WHO指出氟喹诺酮类药物治疗耐药结核病效药物强烈推荐治疗耐药结核病应选种氟喹诺酮类药物条件者推荐治疗耐药结核病应优先选高代氟喹诺酮类药物时WHO承认种推荐证等级较低现研究显示氟喹诺酮类药物耐药结核病治愈率具显著相关性高代氟喹诺酮类药物莫西沙星左氧氟沙星较氧氟沙星效果更佳左氧氟沙星莫两沙星优劣没研究进行较[4’11123WHO认氧氟沙星第二代氟喹诺酮类药物左氧氟沙星第三代氟喹诺酮类药物莫西沙星加沙星第四代氟喹诺酮类药物加沙星良反应较低血糖高血糖诱发糖尿病L5^1直效数证明加沙星安全性前WHO建议耐药结核病患者量莫西沙星左氧氟沙星非存较强支持证(四)关第4组抗结核药物WHO综合分析认二线口服抑菌抗结核药物中乙硫异烟胺丙硫异烟胺具相功效良反应两者第4组药物中治疗耐药结核病效果结核分枝杆菌存烯酰基原酶编码基(inhA基)突变时表现低水异烟肼耐药高水乙硫异烟胺耐药旦出现inhA基突变乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)选耐药结核病治疗方案中作效二线抗结核药[1⋯WHO推荐耐药结核病治疗时应选环丝氨酸氨基水杨酸两者抗结核药物交叉耐药乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)联合氨基水杨酸常发生胃肠道良反应甲状腺功减退方案中需3种第4组药物时时选择乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)氨基水杨酸WHO指出目前法确定特立齐酮(含二分子环丝氨酸)否环丝氨酸具相疗效第4组药物时应低剂量开始3～10d逐渐加量降低良反应发生率减轻良反应程度(剂量斜坡效应)u46](五)关第5组抗结核药物WHO推荐第5组药物常规耐药结核病治疗第5组药物少体外动物模型证实具抗结核活性体效性安全性然足WHO指出贝达喹啉德拉马尼外药物均未获准治疗耐药结核病非处方药昂贵需静脉(亚胺培南美罗培南)第1～4组药物法组成效治疗方案时选第5组药物疗效十分确定建议时选2～3种’4]1．利奈唑胺：体外动物研究均证实利奈唑胺抗结核活性某耐药()广泛耐药结核病患者药期报道显示利奈唑胺提高广泛耐药结核病疗效第5组药物中效药物已成治疗广泛耐药结核病关键药物[141⋯利奈唑胺良反应包括骨髓抑制(贫血白细胞减低血板减低全血细胞减低)外周神炎乳酸酸中毒[1418I出现严重良反应时常需停药减量目前法解低剂量否效否会导致耐药产生2．氯法齐明：氯法齐明治疗耐药结核病已少报道包含氯法齐明9～12月方案取良效果药抗结核作十分明确_l4·1921]75％～100％患者数周会出现皮肤着色停药数月数年恢复19伽3．阿莫西林克拉维酸(复合制剂)：13酰胺类抗生素通常结核分枝杆菌效加入p酰胺酶抑制剂药物体外证实结核分枝杆菌效体否效证限山46’1⋯WHO认阿莫西林克拉维酸许相较弱抗结核药物治疗结核病市场供应充足价格便宜良反应少[1]4．亚胺培南西司丁(复合制剂)美罗培南：WHO指出亚胺培南西司丁美罗培南属B酰胺碳青霉素类药物静脉药价格昂贵资源限区推荐美罗培南少引起惊厥常治疗童成神系统疾病时感染亚胺培南快会远端肾二肽酶降解常二肽酶抑制剂西司丁混合相反美罗培南肾二肽酶稳定需西司丁合[I46]5．剂量异烟肼：WHO推荐剂量异烟肼(16～20mg·kg_1·d_1)异烟肼低浓度耐药高浓度敏感(>1％结核分枝杆菌0．2／g／ml异烟肼耐药1>g／ml异烟肼敏感)结核病患者治疗推荐治疗高浓度异烟肼耐药(>1％结核分枝杆菌1g／ml异烟肼耐药)患者L122I然结核分枝杆菌氧
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生旦堕瘥苤盍i生i旦笠§鲞箜i塑竺丛垒』垒坐壁鉴丛y：i邕：化氢酶编码基(KatG基)突变时推荐剂量异烟肼：1t6．氨硫脲：WHO指出氨硫脲已知结核病效放第5组该药耐药结核病究竟作法确定总体说氨硫脲结核分枝杆菌具较弱抑菌活性乙硫异烟胺异烟肼具交叉耐药u’6]导致Stevens—Johnson综合征死亡等严重良反应HIV感染患者禁WHO认没药治疗耐药结核病更证前建议氨硫脲治疗耐药结核病尤HIV感染否状态未知情况17．克拉霉素：WHO该手册指出克拉霉素列入第5组药物结核分枝杆菌作法肯定研究认克拉霉素线口服抗结核药物具协作二线药物否协作知数专家认克拉霉素弱抗结核药物耐药结核病效[1关贝达喹啉德拉马尼治疗耐药结核病WHO已发布时性指导意见23建议参阅赘述[1][2][3]E4]参考文献worldHealthOrganization．CompanionhandbooktotheWHOguidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug—re—sistanttuberculosis．WHO／HTM／TB／2014．11．Geneva：WorldHealthOrganization2014．WorldHealthOrganization．Guidelinesfortheprogrammaticnlanagenleutofdrug—resistanttuberculosis：2006．WHO／HTM／TB／2006．361．Geneva：WorldHealthOrganization2006．WorldHealthOrganization．Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug—resistanttuberculosis：emergencyupdate2008．WHo／HTM／TB／2008．402．Geneva：WorldHealthOr—ganization2008．WorldHealthOrganization．Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrugresistanttuberculosis2011update．WHO／HTM／TB／2011．6．Geneva：WorldHealthOrganiza—tion．2011．Es]唐神结．耐药结核病防治手册．北京：民卫生出版社2009：75156．[6]唐神结许绍发李亮．耐药结核病学．北京：民卫生出版社2014：i26—287．[7]唐神结．耐药结核病综合治疗回顾展．结核病肺部健康杂志20143(3)：143149．[8]刘典桂徐蔚景玲杰等．耐药结核分枝杆菌床分离株30株氟喹诺酮类二线注射类抗结核药敏感性分析．中华床医师杂志(电子版)20137(4)：15651568．r9]DooleYKEMitnickCDAnnDeGrooteMeta1．Olddrugsnewpurpose：retoolingexistingdrugsforoptimizedtreatmentofresistanttuberculosis．ClinInfectDis201255(4)：572—581．[10]SturdyAGoodmanAJoseRJeta1．Multidrug—resistanttu·533·berculosis(MDR—TB)treatmentintheUK：astudyofinjectableuseandtoxicityinpractice．JAntimicrobChemother201166(8)：1815—1820．[112AhujaSDAshkinDAvendanoMeta1．Muhidrugresistant[123E133pulmonarytuberculosistreatmentregimensandpatientout—comes：anindividualpatientdatameta—analysisof9153patients．PI．oSMed20129(8)：e1001300．ZiganshinaLETitarenkoAFDaviesGR．Fluoroquin010nesfortreatingtuberculosis(presumeddrug—sensitive)．CochraneDatabaseSystRev20136：CI3004795．Park—WyllieLY．JuurlinkDN．KoppAeta1．Outpatientga—tifloxacintherapyanddysglycemiainolderadults．NEnglJMed2006354(13)：13521361．E14]中国防痨协会l床专业委员会．结核病床诊治进展年度报告(2011年)(第二部分结核病床治疗)．中国防痨杂志201234(7)：463—471．[15]中国防痨协会l床专业委员会．结核病床诊治进展年度报告(2012年)(第二部分结核病l床治疗)．中国防痨杂志201335(7)：488—5lO．[16]中国防痨协会床专业委员会．结核病l床诊治进展年度报告(2013年)(第二部分结核病床治疗)．中国防痨杂志201436(9)：830—854．[17]TangSYaoIHaoXeta1．EfficacysafetyandtolerabilityoflinezolidforthetreatmentofXDR—TB：astudyinChina．EurRespirJ201545(1)：161170．r18]LeeMLeeJCarrollMWeta1．Linezolidfortreatmentofchronicextensivelydrugresistanttuberculosis．NEngIJMed2012367(16)：15081518．r19]TangSYaoIHaoXeta1．Clofazimineforthetreatmentofmultidrugresistanttuberculosis：prospectivemulticenterrandomizedcontrolledstudyinChina．ClinInfectDis2015pii：civ027．[Epubaheadofprint]r20]DeyTBrigdenG．CoxHeta1．Outcomesofclofazimineforthetreatmentofdrug—resistanttuberculosis：asystematicreviewandmetaanalysis．JAntimicrobChemother201368(2)：284—293．[21]GopalMPadayatchiNMetcalfeJZeta1．Systematicreviewofclofazimineforthetreatmentofdrug—resistanttuberculosis．IntJTubercLungDis201317(8)：1001—1007．E22]KatiyarSKBihariSPrakashSeta1．Arandomisedcon—trolledtrialofhigh—doseisoniazidadjuvanttherapyformultidrug—resistanttuberculosis．IntJTubercIungDis200812(2)：139—145．[232WorldHeahhOrganization．Theuseofbedaquilineinthetreatmentofmultidrug—resistanttuberculosis：interimpolicyguidance．WH()／HTM／TB／2013．06．Geneva：WorldHeahhOrganization2013．r24]WorldHeahhOrganization．Theuseofdelamanidinthetreat—mentofmuhidrug—resistanttuberculosis：interimpolicygui—dance．WHO／HTM／TB／2014．23．Geneva：WorldHeahhOrganization2014．(收稿日期：201503—02)(文编辑：薛爱华)
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垦堕瘥盘查生旦笙鲞笠塑垦i』垒坐壁丛Y：Y：丛：(二)关第2组抗结核药物WHO该手册明确指出耐药结核病患者强化期均应选择种二线注射类药物非药敏试验证实耐药高度怀疑耐药药物认效时选卡霉素阿米卡星卷曲霉素中种[I7jWHO强调耐药结核病患者链霉素耐药(某国家50％)国家链霉素作线药物广泛药敏试验提示链霉素敏感建议耐药结核病患者中阿米卡星卡霉素结构极相似具高交叉耐药性理讲阿米卡星低抑菌浓度低应优先考虑尚缺乏床研究[79]卷曲霉素肽类药物氨基糖苷类药物交叉耐药性较果存16SrRNA编码基(r基)突变卷曲霉素阿米卡星卡霉素交叉耐药性增加限证提示卷曲霉素良反应较氨基糖苷类药物[1⋯果患者药敏试验链霉素卡霉素耐药阿米卡星卡霉素耐药建议选卷曲霉素药敏试验提示二线注射类药物(阿米卡星卡霉素卷曲霉素)均耐药链霉素敏感时建议选链霉素链霉素二线注射类药物交叉耐药性(三)关第3组抗结核药物WHO指出氟喹诺酮类药物治疗耐药结核病效药物强烈推荐治疗耐药结核病应选种氟喹诺酮类药物条件者推荐治疗耐药结核病应优先选高代氟喹诺酮类药物时WHO承认种推荐证等级较低现研究显示氟喹诺酮类药物耐药结核病治愈率具显著相关性高代氟喹诺酮类药物莫西沙星左氧氟沙星较氧氟沙星效果更佳左氧氟沙星莫两沙星优劣没研究进行较[4’11123WHO认氧氟沙星第二代氟喹诺酮类药物左氧氟沙星第三代氟喹诺酮类药物莫西沙星加沙星第四代氟喹诺酮类药物加沙星良反应较低血糖高血糖诱发糖尿病L5^1直效数证明加沙星安全性前WHO建议耐药结核病患者量莫西沙星左氧氟沙星非存较强支持证(四)关第4组抗结核药物WHO综合分析认二线口服抑菌抗结核药物中乙硫异烟胺丙硫异烟胺具相功效良反应两者第4组药物中治疗耐药结核病效果结核分枝杆菌存烯酰基原酶编码基(inhA基)突变时表现低水异烟肼耐药高水乙硫异烟胺耐药旦出现inhA基突变乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)选耐药结核病治疗方案中作效二线抗结核药[1⋯WHO推荐耐药结核病治疗时应选环丝氨酸氨基水杨酸两者抗结核药物交叉耐药乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)联合氨基水杨酸常发生胃肠道良反应甲状腺功减退方案中需3种第4组药物时时选择乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)氨基水杨酸WHO指出目前法确定特立齐酮(含二分子环丝氨酸)否环丝氨酸具相疗效第4组药物时应低剂量开始3～10d逐渐加量降低良反应发生率减轻良反应程度(剂量斜坡效应)u46](五)关第5组抗结核药物WHO推荐第5组药物常规耐药结核病治疗第5组药物少体外动物模型证实具抗结核活性体效性安全性然足WHO指出贝达喹啉德拉马尼外药物均未获准治疗耐药结核病非处方药昂贵需静脉(亚胺培南美罗培南)第1～4组药物法组成效治疗方案时选第5组药物疗效十分确定建议时选2～3种’4]1．利奈唑胺：体外动物研究均证实利奈唑胺抗结核活性某耐药()广泛耐药结核病患者药期报道显示利奈唑胺提高广泛耐药结核病疗效第5组药物中效药物已成治疗广泛耐药结核病关键药物[141⋯利奈唑胺良反应包括骨髓抑制(贫血白细胞减低血板减低全血细胞减低)外周神炎乳酸酸中毒[1418I出现严重良反应时常需停药减量目前法解低剂量否效否会导致耐药产生2．氯法齐明：氯法齐明治疗耐药结核病已少报道包含氯法齐明9～12月方案取良效果药抗结核作十分明确_l4·1921]75％～100％患者数周会出现皮肤着色停药数月数年恢复19伽3．阿莫西林克拉维酸(复合制剂)：13酰胺类抗生素通常结核分枝杆菌效加入p酰胺酶抑制剂药物体外证实结核分枝杆菌效体否效证限山46’1⋯WHO认阿莫西林克拉维酸许相较弱抗结核药物治疗结核病市场供应充足价格便宜良反应少[1]4．亚胺培南西司丁(复合制剂)美罗培南：WHO指出亚胺培南西司丁美罗培南属B酰胺碳青霉素类药物静脉药价格昂贵资源限区推荐美罗培南少引起惊厥常治疗童成神系统疾病时感染亚胺培南快会远端肾二肽酶降解常二肽酶抑制剂西司丁混合相反美罗培南肾二肽酶稳定需西司丁合[I46]5．剂量异烟肼：WHO推荐剂量异烟肼(16～20mg·kg_1·d_1)异烟肼低浓度耐药高浓度敏感(>1％结核分枝杆菌0．2／g／ml异烟肼耐药1>g／ml异烟肼敏感)结核病患者治疗推荐治疗高浓度异烟肼耐药(>1％结核分枝杆菌1g／ml异烟肼耐药)患者L122I然结核分枝杆菌氧
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