- 1. 泌尿系统疾病
- 2. 概述
急性肾小球肾炎
肾病综合征
尿路感染
- 3. 了解急性肾炎(AGN)的病因
了解AGN和肾病综合征(NS)发病机制
掌握AGN和NS的临床表现和鉴别诊断
掌握AGN和NS的治疗要点目的要求
- 4. 儿童泌尿系统解剖生理特点 解剖特点:肾脏、输尿管、膀胱、尿道
生理特点:肾小球滤过率,肾小管重吸收和排泄功能;浓缩和稀释功能;酸碱平衡;肾脏的内分泌功能
小儿排尿及尿液特点:排尿次数,每日尿量,尿的性质,少尿,无尿,尿沉渣检查,Addis计数,尿比重
- 5. (本页无文本内容)
- 6. AGN和NS的患病率
- 7. AGN和NS的发病情况
- 8. 急性肾小球肾炎Acute Glomerulonephrits,AGN
- 9. 临床表现前言发病机制病理 治疗诊断和鉴别诊断
- 10. AGN,指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变,临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现,预后良好,但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致,称之为APSGEN,即通常临床所谓的急性肾炎。
- 11. 临床表现前言发病机制病理 治疗诊断和鉴别诊断
- 12. 发病机制形成CIC或IC肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生GBM完整性受损GRF↓水、钠排出↓尿少血容量↑
静脉压↑间质容量↑循环负荷↑水肿高血压血尿
蛋白尿溶血性链球菌A族致肾炎菌株(Ag)
- 13. 临床表现前言发病机制病理 治疗诊断和鉴别诊断
- 14. 病理毛细血管内增生性肾小球肾炎
(左)正常,(右)内皮(E)和系膜(M)细胞增生,
上皮下驼峰状电子致密物(D)沉积 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年
- 15. 病理PASM-HE染色 ×400 正常PASM染色 ×100 ECPGN
- 16. 病理HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞
- 17. 病理Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎
显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积,即驼峰(Hump)
- 18. 病理PAM-Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰
- 19. 病理IF×400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积
- 20. 病理EM×10000
在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物(H)-驼峰
- 21. 临床表现前言发病机制病理 治疗诊断和鉴别诊断
- 22. 临床表现前驱感染
- 23. 少 尿 oliguria水肿 edema 血尿 hematuria高血压 hypertension临床表现典型表现
- 24. 水肿可出现少尿,但发展至无尿(anuria)者为少数年龄 正常尿量 少尿 无尿
婴儿 400~500 <200
幼儿 500~600 <200 <30~50
学龄前 600~800 <300
学龄儿 800~1400 <400
单位:ml临床表现
- 25. 最早出现和最常见的症状
下行性
非凹陷性
临床表现一般病例——水肿
- 26. 肉眼血尿
(gross hematuria) 镜下血尿
(microscopic hematuria)
临床表现一般病例——血尿
- 27. 血压(mmHg)
学龄前 >120/80
学龄儿 >130/90 高血压判断临床表现一般病例——高血压
- 28. 严重循环充血高血压脑病 急性肾功能不全临床表现严重表现
- 29. 临床表现严重病例——严重循环充血循环容量增加,静脉压增高所致
起病后一周内
早期诊断:呼吸↑心跳↑烦躁不安、胸闷、腹痛
- 30. 由于血压急剧升高,导致脑血管痉挛或脑血管高度充血,而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明,严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg,并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。临床表现严重病例——高血压脑病
- 31. 肾小球滤过率下降
急性肾衰竭
少尿或无尿 氮质血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱
(BUN>6.4mmol/L
Cr>62.0mol/L )
临床表现严重病例——急性肾衰竭
- 32. 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎临床表现不典型表现
- 33. ASO:10~14d开始升高
3~5w高峰
3~6m恢复
ESR:显著↑,代表疾病的活动性;
2~3m恢复,增高程度与疾病严 重度无关 C3: 2w内↓↓
6~8w恢复临床表现实验室检查
- 34. 尿化验: 蛋白、RBC或管型临床表现实验检查
- 35. 尿化验: 蛋白、RBC或管型临床表现实验检查
- 36. 临床表现急性肾炎的诊断要点起病1~3w有链球菌的前驱期感染
临床出现水肿、少尿、血尿、高血压
尿检有蛋白、RBC、管型
血清C3↓,伴或不伴ASO↑
- 37. 临床表现前言发病机制病理 治疗诊断和鉴别诊断
- 38. 临床表现前言发病机制病理 治疗诊断和鉴别诊断
- 39. 治疗治疗原则及程序自限性疾病,无特效治疗
休息和对症治疗
纠正其病理生理过程(如水钠潴留、血容量过大)
防治急性期并发症、保护肾功能,以利其自然恢复
- 40. 治疗基础治疗
休息
饮食
- 41. 治疗对症治疗
利尿
降压
- 42. 治疗抗感染治疗
青霉素类
- 43. 治疗严重病例的治疗
严重循环充血
高血压脑病
急性肾衰竭
- 44. Nephrotic syndrome,NS肾病综合征
- 45. (本页无文本内容)
- 46. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 47. 前言 NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加,导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群,以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。
原发性NS约占儿科泌尿系统住院的20%,仅次于ANG,居第2位。
- 48. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 49. 发病机制
- 50. 发病机制
- 51. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 52. 病理
- 53. 病理正常肾小球结构模式图 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年
- 54. 病理正常肾小球毛细血管模式图
- 55. 病理(模型)正微小病变性肾小球病,(左)正常,(右)上皮细胞足突广泛融合、消失
- 56. 正常NS患儿病理(光镜)PASM-HE×400 正常肾小球
PAS×400 肾小球结构基本正常
- 57. 病理(电镜)EM×13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平,这是该病的特征性病变EM×8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜(BM),内皮细胞(En),足细胞(P)及足突(FP)
- 58. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 59. 病生与临床大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白质:
通常≤100mg/(M2·d); >200mg/d为异常
NS:定性≥+++;定量〉50mg/(kg·d)
- 60. 病生与临床大量蛋白尿
- 61. 病生与临床大量蛋白尿原因
- 62. 病生与临床大量蛋白尿原因
- 63. 病生与临床大量蛋白尿原因
- 64. 病生与临床对机体的影响大量蛋白尿低蛋白血症
尿中多种蛋白丢失的影响
血清转铁蛋白 铜蓝蛋白
锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白
25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白
IgG、补体旁路B因子
脂蛋白酶:脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关
因子,高凝状态
大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变
- 65. 病生与临床血浆白蛋白 <30g/L治疗前治疗后低蛋白血症
- 66. 病生与临床低蛋白血症原因尿中排出
分解代谢:肾小管处分解↑
肝合成状态
血管通透性增加致间质中增加,血中下降
胃肠道:吸收不良,异常丢失?
- 67. 病生与临床低蛋白血症对机体的影响蛋白质营养不良
影响内环境的稳定:
渗透压下降 (25~30mmHg 降至6~8mmHg)
血容量改变
营养多种物质代谢:脂代谢
对药代动力学影响
- 68. 病生与临床 水肿下行性
凹陷性
严重者可有体腔积液
- 69. 病生与临床①underfilled theory
NS
蛋白尿
低蛋白血症
血浆胶渗透压↓
血容量↓
神经内分泌调节改变
(RAA,ADH,心房肽等)
水肿②overfilled theory
NS
原发性水钠潴留
水肿原因
- 70. 病生与临床血浆白蛋白↓ ↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症
(>5.72mmol/L) 主 要 危 害增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响 高脂血症
- 71. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 72. 临床并发症免疫功能低下
全身水肿和循环不良
蛋白质营养不良
免疫抑制药物的使用气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染 感染
- 73. 临床并发症低血容量和休克原因体液调节机制差,强利尿剂和大量放腹水
大量长期使用了激素降低了保钠作用
白蛋白<20g/L难以维持正常血容量
免疫抑制药物的使用
长期免盐或低盐
- 74. 临床并发症血液高凝状态和血栓形成
- 75. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 76. 治疗4-8w尿蛋白仍≥++者,争取肾活检 诊断
- 77. 单纯性NS 肾炎性NS
病理 MCD为主 non-MCD为主
临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项
大量蛋白尿 ①持续性血尿,两周内三次尿
低蛋白血症 沉渣RBC>10个/HP
高脂血症 ②氮质血症,除外循环量不足
③高血压,除外激素影响
④持续性低补体血症 临床诊断
- 78. 病生与临床前言发病机制病理 治疗临床并发症诊断
- 79. 治疗
- 80. 治疗要点休息
营养 限盐 1~2g/d
蛋白质 2g±/(kg·d)
抗感染
利尿
降压或对症处理(包括严重病例处理)
- 81. 糖皮质激素治疗 治疗要点短疗程 8~12周
中、长疗程
目前国内通行长程治疗9月~1年以上
针对肾炎性NS
复发性单纯性NS
难治性肾病
- 82. 激素疗效判定 治疗以泼尼松1.5~2mg/(kg·d)(最大量60mg/d)
治疗8w判断:
激素完全效应(敏感型)
激素部分效应(部分敏感型)
激素无效应(耐药型)
- 83. 激素疗效判定 治疗复 发:半年内有2次以上或1年内有3次
以上的复发
依 赖:对激素敏感,用药缓解,减量
或停药2周内复发, 恢复用量或
再次用药又缓解并重复2-3次者
- 84. 泌尿道感染 Unrinary Tract Infection, UTI
- 85. 概 述儿科常见的感染性疾病之一
国内统计约占泌尿系统疾病住院第3~4位
临床以细菌尿和〈或〉白细胞尿为特征
婴幼儿UTI症状多不典型,容易漏诊
合并严重畸形和/或反复感染可致肾疤痕形成
- 86. 病因和发病机制宿主的易感因素
致病菌的特征
- 87. (一)宿主的易感因素
小儿的输尿管长而弯曲, 管壁弹力纤维发育不良
女婴尿道短, 男孩包茎积垢
泌尿系统先天发育异常#
膀胱输尿管反流
双肾盂、双输尿管、后尿道瓣膜
神经原性膀胱 多囊肾
慢性疾病、药物影响
- 88. (本页无文本内容)
- 89. (二)致病菌的特征
80%~90%的尿路感染由肠道杆菌引起
最常见的是大肠杆菌
其次为变形杆菌,副大肠杆菌,克雷白杆菌等
少数为粪链球菌,金葡萄球菌等
偶由病毒,支原体或真菌、淋球菌引起
- 90. 临 床 表 现急性感染
新生儿 以全身症状为主, 多由血行感染引起, 男女发病相等
婴幼儿期 全身症状重, 局部症状轻微或缺如
儿童期 下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、尿急、尿痛为主, 上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主
- 91. (二)复发与再感染
复发 经治疗后暂时转阴, 停药后短期内原有致病菌又现, 症状再现。
再感染 经治疗已愈, 停药后较长时间 (通常>6周), 由另外一种致病菌侵入尿路引起
(三)慢性感染
病程迁延或反复发作,可出现贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全
- 92. 实验室检查及特殊检查
(一)尿常规
晨尿离心后镜检
白细胞>5个/HP为异常
白细胞管型更具诊断意义
肾盏乳头炎或膀胱炎可有血尿
- 93. 中段尿培养: ①抗生素应用前完成 ②避免污染 实验室检查及特殊检查
(二)尿细菌学检查
1. 中段尿培养确诊2. 尿涂片找细菌
3. 亚硝酸盐试验
- 94. (三)影像学检查
1.X线检查 排尿性膀胱尿道造影 MCU
静脉肾盂造影IVP
2.B超检查
- 95. 3.核素检查 99mTc DMSA对检查肾疤痕较敏感
- 96. ① 有UTI 症状, 中段尿培养菌落计数≥105/m1
② 无症状, 则要求2次中段尿培养为同一种菌种且菌落计数均≥105/m1
③ 耻骨上膀胱穿刺尿, 细菌生长即有意义菌尿
诊断标准
- 97. 临床评估 本次系初次感染、复发或再感染
致病菌的确定及药敏试验
感染的定位诊断, 肾实质损害程度的估计
有无尿路畸形、梗阻以及“ 反流” 及其程度
有无肾疤痕、肾功能受损,以做为拟定治疗计划及长期随访的依据
- 98. 治疗原则缓解症状
清除细菌
防止复发
保护肾功能
- 99. (一)一般治疗 休息,饮水
(二)抗菌疗法
1.急性感染的治疗 新生儿和<6月小儿:静脉用药,总疗程10 ~ 14天。 年长儿上尿路感染-静脉用药, 膀胱炎或轻症者可口服给药,疗程7~10或10~14天
- 100. 2.复发与慢性感染的治疗
明确基础诱因,及时纠正
疗程至少2周或更长
待尿菌培养阴性后, 再减量
维持治疗3~6个月
3.膀胱输尿管反流
综合反流程度、肾疤痕情况
手术纠正
预防性抗生素治疗(不宜选用广谱抗生素)