- 1. 危重患者病情观察
- 2. 危重患者病情严重、变化快,随时可能发生生命危险。
病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化,通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理,对患者的预后、转归,起着至关重要的作用。
- 3. 病情观察的内容 生命体征的观察
意识状态的观察
瞳孔的观察
一般状况的观察
特殊检查和药物治疗的观察
- 4. 二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”(T、P、R、BP,C、A、U、S)
- 5. 血 压 BP
blood pressure生命八征(1)123423 体 温 T
temperature 呼 吸 R
respiration 脉 搏 P
pulse
- 6. 皮肤粘膜
skin & membrane生命八征(2)523867 神 志 C
consciousness 尿 量 U
urine 瞳 孔 A
apple of one's eye
- 7. 生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时,体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。
- 8. 1 体 温 (T)体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。
正常值为 36 ~ 37.5℃;
体温超过 37.5℃称为发热,
低于 35℃称为低体温。
若体温低于35℃或
突然升高达40℃以上提示病情严重。
- 9. 2 心率 P心率应观察频率、节律的改变。
正常 60~100次/分、有力;
同时听诊心音,心律整齐、
清晰有力,未闻及杂音。
如心率小于80%次/min,常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于120%次/min ,常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。
- 10. 3 呼 吸 R呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。
正常 14 ~ 28次/分、平稳;
同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,
未闻及干湿罗音。
呼吸频率超过60次/min或少于8次/min,都是病情严重的征象。
- 11. 正常呼吸与脉搏年龄 呼吸 脉搏 呼吸:脉搏
新生儿 40-45 120-140 1:3
-1岁 30-40 110-130 1:3-1:4
-3岁 25-30 100-120 1:3-1:4
-7 岁 20-25 80-100 1:4
-14岁 18-20 70-90 1:4
- 12. 4 血 压 应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异,还应特别注意血压变化的原因。
正常收缩压 >100 mmHg
或平均动脉压 >70 mmHg
(平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压差)
一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;
而舒张压如果超过 90mmHg, 则称之为高血压。
- 13. 5 神志C
正常神志清楚、对答如流,
采用格拉斯哥评分≥ 9分;
如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;
各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。
- 14. 6 瞳孔A
正常直径 3~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;
瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。
- 15. 7 尿 量 u正常 >30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
婴儿 每日400-500ml
幼儿 500-600ml
学龄前 600-800ml
学龄期800-1400ml
每日正常尿量(年龄-1)x100=400ml
- 16. 学龄期每日排尿量小于400ml/m2
学龄前小于300ml/m2
婴幼儿小于200ml/m2
无尿:每日尿量小于50ml/m2
多尿:大于3ml/(kg.h) 或2400ml/24h
14岁以上大于2.5L
小儿体表面积(m2):体重(kg)+0.035+0.1
大于30kg:体重(kg-30)x0.02+1.05
- 17. 8 皮肤黏膜 S
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。
- 18. 意识状态 应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。
若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。
- 19. 意识障碍程度的分类 嗜睡
意识模糊
昏睡
浅昏迷
深昏迷
- 20. 意识障碍程度的分类嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,能正确、简单、缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。
- 21. 意识障碍程度的分类意识模糊 较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。
- 22. 意识障碍程度的分类昏睡 病人处于熟睡状态,不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后又熟睡。
- 23. 意识障碍程度的分类浅昏迷 意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。
- 24. 意识障碍程度的分类深昏迷 意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,深浅反射均消失,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁。
- 25. 瞳 孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。
应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。
- 26. 如何观察瞳孔? 观察瞳孔时,可用拇指和食指分开上下眼睑,露出眼球,仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称,然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔反应灵敏,当手电筒光线照射时,双侧瞳孔立即缩小,光源移开后瞳孔迅速恢复原状 。
- 27. 瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大:可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中毒)、濒死状态。
两侧瞳孔缩小:可见于中毒(有机磷农药、镇静安眠药等)与药物反应(毛果云香碱、吗啡等)。
- 28. 瞳孔变化的意义 两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。
对光反射迟钝或消失:常见于昏迷患者。
瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时 伴有心跳 、 呼吸停止,则表明患者已经死亡。
- 29. 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow )是医学上评估病人昏迷程度的方法,是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷病人的方法。
- 30. 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢体运动反应三个方面,三个方面的分数相加即为昏迷指数。
- 31. 格拉斯哥(Glasgow )计分睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛屈曲3不能发声1刺痛过伸2不能活动1意义量表最高分是15分,最低分是3分,分数越高,意识状态越好。低于3分者为深昏迷。GCS评分为3-6分说明患者预后差。
- 32. 一般状况的观察皮肤与黏膜:颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧
皮肤黏膜广泛出血提示发生了DIC
- 33. 常见临床表现—烦躁不安病情变化前的表现之一
休克、脑疝、大出血前、昏迷前
实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎切忌轻易错过
- 34. THANK YOU