- 1. 咯血患者的护理
- 2. 主要内容一、概论
二、病因与发病机制
三、临床表现
四、治疗措施
五、护理诊断
六、护理措施
七、健康教育
- 3. 一、概论定 义:
是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见急症之一。
主要原因:肺小血管损伤、结核空洞内血管破裂、硬结钙化的结核病灶机械性损伤或结核性支气管扩张所致。
常见诱因:依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽,而日光暴晒也可引起咯血。
- 4. 示例
- 5. 二、病因与发病机制病因有上百种,主要是呼吸系统疾病,肺结核居首位,而肺结核患者夜间咯血发生率较高,尤其是夜间6:00PM~9:00PM。肺结核为咯血最常见病因,约占70%~80%。其次为支气管扩张,支气管肺癌亦居前列。
支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病
支气管扩张* 肺结核 血液病
支气管肺癌* 肺炎* 钩端螺旋体病
支气管内膜结核 * 肺脓肿 * 流行性出血热
慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*(包括二尖瓣狭窄)替代性月经
支气管腺瘤 肺梗死 肺出血-肾炎综合征
结核性支气管扩张 右中叶综合症
非特异物支气管炎症 肺转移癌
支气管静脉曲张 尘肺
肺寄生虫病
肺间质纤维化
特发性含铁血黄素沉着症
- 6. 两湾似蹙非蹙罥烟眉,
一双似泣非泣含露目。
态生两靥之愁,
娇袭一身之病。
泪光点点,娇喘微微。
闲静似娇花照水,
行动如弱柳扶风。
心较比干多一窍,
病如西子胜三分。肺结核患者代表
- 7. 三、临床表现1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上咯血且有大量吸烟史考,安高度留惕士气管肺癌。
2.咯血量 大量咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张症;支气管肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血,少时大咯血。
3.全身情况 全身情况差见体重减轻者,多见于肺结核和支气管肺癌等;而反复咯血但全身情况尚好者,多见于支气管扩张和肺囊肿等。
4.颜色和性状 肺结核、支气管扩张、肺脓肿,咯血颜色鲜红;铁锈色血痰主要见于肺炎球菌肺炎和肺吸虫病;砖红包胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色,左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。
- 8. 病因与发病机制确定病因:根据咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状,临床表现、实验室检查和必要的辅助检查,可对咯血病因做进一步的鉴别。
1、脓痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿;肺水肿多见于粉红色泡沫痰;
2、长期卧床,有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者,咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞;
3、青少年咯血提示肺结核可能;
4、40岁以上男性持续痰中带血或血痰,应考虑支气管肺癌的可能性;
5、有生吃螃蟹或蝲蛄史者,应考虑肺吸虫病;
6、咯血与月经周期有密切关系,其可能为替代性月经。
- 9. (本页无文本内容)
- 10. 咯血先兆的观察
表现:喉痒,咽喉部异物感或梗塞感,胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状,抑或恶心呕吐或呃逆,口干,口渴或口中怪味,皮肤瘙痒,上腹部疼痛,病人恐俱不安,突然胸闷,挣扎坐起,呼吸困难巨增,面色青紫,继而发生窒息,昏迷。以胸部不适或咽喉发痒表现多见。
先兆症状出现后3 min~6 min内发生咯血
分型:
痰中带血
少 量 咯 血:指24h咯血量不足100ml者。
中等量咯血:指24h咯血量在100-500ml。
大 咯 血:指24h咯血量超过500ml,或一次咯血量超过300ml,或每天咯血量100ml以上持续3-7天者。(约占整个咯血病人的5%,但死亡率高达7-32%)
临床表现
- 11. 咯血xie与呕血xue的鉴别: 1)鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出,易误诊为咯血,但病人多有鼻咽部和口腔部患病史,口腔和鼻咽镜检查可见局部破损,另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作
2)咯血 呕血出血途径 经气管咯出 经食管呕出,呈喷射状
颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫
伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液
PH 碱性 酸性
前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心
出血后表现 血痰 黑便
病史 肺或心脏病史 胃或肝病史咯血和呕血的临床鉴别
- 12. 咯血和呕血的鉴别呕血(hematemesis):上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出。咯血(hemoptysis):咽及喉部以下的呼吸
道任何部位的出血,经口腔咯出称为咯血。
- 13. 四、治疗措施治疗原则:止血、保持呼吸道通畅、病因治疗,必要时手术治疗。
止血法多:药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等
(1)止血药物:内科药物止血,静脉点滴止血药物如止血芳酸、止血敏及血管收缩剂,对于少量咳血有效;咯血量较大者常用垂体后叶素5~1OU加入10%葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注,或继续用垂体后叶素10~20U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用,因此冠心病高血压及妊娠者禁用。
2)镇静剂:对烦躁不安者可用镇静剂,如地西泮5~1Omg肌注,普鲁卡因250~300mg加入0.9%氯化钠50ml微泵泵入。禁用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸。
(3)镇咳剂:咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂,必要时可用可待因口服或皮下注射,但年老体弱、肺功能不全者慎用。
- 14. 治疗措施支气管动脉栓塞:对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影,确定出血部位,确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口,注入抗生素,然后用明胶海绵、聚四氟乙烯进行动脉栓塞。
紧急手术止血:仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症:①咯血量大600ml/12小时;②一次咯血量≥200ml, 24小时内反复发生③曾有大咯血窒息史。手术禁忌症:①有全身出血倾向②肺癌晚期 ③二尖瓣狭窄心肺功能不全 ④出血部位不明确
- 15. 治疗措施气管镜下止血:药物治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血部位,用肾上腺素2~4mg加入4℃生理盐水10~20ml局部滴入。大咯血时可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊,观察48小时无再出血即可拔管。也可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血,方法是将纤维支气管镜插入出血部位后,注入1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或给予2%纤维蛋白原2~5ml,而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml,保留一5分钟,证明出血已停止时,再拔管观察。
- 16. 大咯血的紧急处理流程图
- 17. 突发咯血或可疑咯血
- 18. 五、护理诊断
- 19. 护理措施病情观察
动态监测咯血的色、质和量的变化,咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血;若咯血量逐渐减少,且颜色转为暗红,提示破损的血管已基本愈合,咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。
监测生命体征及意识状态的变化。对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。
观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息前征象。
咯血易反复发作,因此,对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观察。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生。
定期查询患者的实验室检查结果。
- 20. 咯血并发症窒息:咯血直接的死亡原因:常比失血性休克更早发生。
表现①大咯血过程中咯血突然减少或终止,大量咯血阻塞呼吸道;②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降,无力将血液咯出;③继之病人气促、胸闷、烦躁不安极度紧张,诱发喉头痉挛导致大汗淋漓、颜面青紫,重者意识障碍。
肺不张:因血块堵塞支气管所致
表现:咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失。
继发感染:因咯血后血液滞留于支气管所致
表现:咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧,伴局部干、湿罗音。
失血性休克:失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿。
- 21. 六、护理措施窒息:
1、床边备抢救物品:吸引装置,气管插管或气切包,吸氧装置或呼吸机。
2、安置病人:清醒患者可处于头低足高45°俯卧位,拍背、使其迅速咯出积血。昏迷患者平卧头侧位,并及时吸出血痰。牙关紧闭者可用张口器撬开口腔,以拇指和除食指外的其他三指固定下颌,保持张口状,食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。
舌根后坠,可用拉舌钳将舌根拉出,必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。
3、保持气道通畅,避免呼吸道梗阻。咯血时需轻轻拍击患者健侧背部,嘱病人不要屏气,以免引发喉头痉挛,使血液引流不畅导致窒息。
4、氧疗,气道通畅后,给予高流量吸氧,自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂,必要时进行机械通气。
- 22. 护理措施感染
1、清除积血
2、雾化吸入
3、医嘱使用抗生素
4、无菌操作:吸痰、手卫生
5、观察治疗效果:X结果,白细胞计数、体温变化等。
一般护理:教导病人咳痰或咯血后要用清水或温开水清洁口腔,保持口腔清洁,预防口腔感染。
- 23. 护理措施焦虑与恐惧
1、解释讲解:安慰病人,介绍有关疾病和自我护理方面的知识。
2、交流与沟通:使用放松的技巧,比如看看书,听听音乐等。
3、医护人员及家人支持:平时治疗时以积极的态度对待患者,使其信任,增加患者信心,积极配合治疗。
4、环境适应,分散注意力,必要时给单间病室,拉上窗帘,避光,尽量集中操作;保持病室安静,护士走路轻,操作轻,使患者得到充分的休息,以利于稳定患者情绪。
5、镇静与休息:避免不必要的交谈,一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血时绝对卧床休息,头偏向一侧,以免发生窒息。
- 24. 护理措施呼吸道管理
1、做好人工气道患者护理:气囊,湿化,吸痰,意外拔管及基础护理
2、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、VAP预防( 预防呼吸机相关性肺炎)
3、观察再出血
4、患者自身呼吸功能锻炼
- 25. 护理措施 营养失调:低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关
1、告诉饮食的重要性,提供良好的就餐环境
2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类
3、少吃腌制,熏制及油炸的食物,避免辛辣刺激性食物。
4、平时多喝水,保持口腔湿润清洁,以增强食欲,
5、遵医嘱给予肠道外营养,如复方氨基酸,脂肪乳等。
- 26. 护理措施 潜在并发症:大咯血
1、绝对卧床休息,尽量避免搬动病人,减少肺活动度。取患侧卧位,可减少患侧活动度,既防止病灶向健侧扩散,同时有利于健侧肺的通气功能。咯血时取头低足高位,将积血尽量轻轻咳出,不要屏气,保持呼吸道通畅。
2、专人护理,保持口腔的清洁、舒适,擦净血迹。及时清理病人咯出得血块,避免因精神过度紧张而加重病情。
3、在床边准备吸引器,鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出,保持呼吸道的通畅。
4、饮食指导:大咯血者暂禁食。
5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度,生命体征及意识状态的变化;有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时,立即置患者头低脚高仰卧位,头偏向一侧,轻拍背部以利血块排出。
6、用药护理:垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量,从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩,冠心病、高血压及孕妇禁用,且静滴时勿快,以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应。
- 27. 七、健康教育1、咯血时,嘱其不要惊慌,尽量把口咽部的鲜血咳出,千万不要咽下,更不能屏气不敢咯出,以免窒息或病灶沿支气管播散。
2、咯血量小的病人应静卧休息,患侧卧位。宜进少量温凉的流质饮食,忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物,保持大便通畅。咯血患者,大便时禁止用力,避免排便时腹压增高引起再度咯血。
- 28. 大咯血患者的护理3、对一次大咯血后咯血量迅速减少者,咯血停止后仍应严格卧床一周左右。对于反复大咯血者,后卧止血卧床时间应适当延长至10~15天。
- 29. 健康教育 4、嘱患者多休息,休息可以减少体力消耗,血液循环变慢,呼吸和缓,减少肺的活动,有利于延长药物在病变部位存留的时间,以利于病灶组织的修复,促使疾病治愈。大咯血患者,应绝对卧床休息,以咯血停止后1周为宜。
5、注意保暖,预防上呼吸道感染,注意口腔清洁;咯血污染的床单及衣物及时更换,咯出的血液、痰液及时倾倒,避免刺激。
6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复,可以给予适当的镇咳药,但要在医生的指导下使用。
- 30. 咯血患者的心理护理 7、患者对突发的咯血毫无思想准备,表现恐惧、紧张、害怕,随即出现忧虑、失望等复杂的心理变化。这些心理变化都不利于对患者的抢救,甚至会带来相反作用,以至给医务人员在治疗、护理上造成很大的困难。根据咯血病人的心理状态,以及治疗进展的心理变化,加强心理护理,稳定病人情绪,使治疗更为有效。准备好抢救物品,加强巡视,给病人以安全感;消除患者恐惧心理,嘱其应尽量放松身心,保持心情顺畅,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,争取早日找出病因,恢复健康。
- 31. 咯血患者的出院指导 1、 少到公共常场所。注意保温随时添加衣物,防止感冒。注意通风保持室内的空气新鲜。
2、 防止剧烈运动,避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动,增强体质及抗病能力。
3、 如出现呼吸道感染,应早期诊断、早期治疗及时用药。
4、 注意饮食调节,忌辛辣、过咸,禁食过热、过硬、油炸食品,尽量吃一些温凉、高营养如高蛋白、富含维生素的食品。
5、 改掉自身不良习惯,尽量不吸烟、饮酒(尤其剧烈性烟酒),不去人多及有人吸烟的地方,防止引起咳嗽,吃饭不说话防止异物进入气管。
6、 保持心情愉快,参加一些适合自己体力的文体活动。锻炼,改善肺功能。
- 32. 谢谢!