- 1.
痛经
- 2. [概述]
一.定义:
凡在经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥者,称为“痛经”,亦称“经行腹痛”。
(时间、部位、性质)
本病以青年妇女较为多见。
- 3. 二.相关的西医疾病:
西医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经
原发性痛经(功能性痛经):
系指生殖器管无明显器质性病变者。
继发性痛经:
多继发于生殖器管的某些器质性病变,如内异症,盆腔炎,肿瘤,宫口粘连狭窄。
- 4. 二.相关的西医疾病:
原发性痛经的原因近年认为与子宫内膜释放过多的PGF2α有关,此病患者内膜及经血中的PGF2α含量明显高于无痛经的妇女。
治疗:
①前列腺素合成抑制剂,如消炎痛25mg tid(于月经周期20~22天开始服用,经期第一天服用则效差)。
②抑制排卵:口服避孕药。
临床发现无排卵月经无痛经,排卵性月经的孕激素能促进前列腺素的合成与释放。
- 5. [病因病机]
主要病机 不通则痛-邪气内伏
不荣而痛-精血素亏
经期前后冲任二脉
气血变化急骤
胞宫气血运行不畅,不通则痛
胞宫失于濡养,不荣而痛
痛经
其病位在冲任、胞宫,变化在气血,
表现为痛证。
- 6. [病因病机]
痛经之所以随月经周期发作,是与经期冲任气血变化有关。非行经期间,冲任气血平和,致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血淤滞或不足,故不发生疼痛。而在经期或经期前后,由于血海由满盈而溢泻,气血变化急骤,致病因素乘时而作,便可发生痛经。
在月经周期中,冲任气血由渐充盛而满盈,由满盈而溢泻,由溢泻而渐少,又由少而渐充盛。经期处于由满盈而溢泻,冲任气血变化较大的生理状态,这一特殊的生理状态是痛经发病的内在条件。
- 7. 痛经发病有虚有实。实者多发生在临行之际,因此时血海气实血盛,若因气郁或寒、热、湿邪干扰血海经血,以致血滞作痛,经水溢出则瘀滞随之而减,故经后疼痛常可自止。但湿热之邪所致的疼痛常因湿热缠绵而留连,故平时亦常有小腹或腰骶作痛,逢经期加重。
虚者多发生在经将净及始净之际,乃因患者血气本虚,肝肾亏损,行经之后血海更虚,胞脉失于濡养之故,待经净后,随着冲任气血渐复,胞脉得养,则疼痛渐除。无论虚实,如得到适当的调治,使病机逆转,病可向愈;若病因未除,素体状况未获改善,则下一次月经来潮疼痛又复发作。
- 8. [病因病机]
痛经常见的分型有:
一.肾气亏损
二.气血虚弱
三.气滞血瘀
四.寒凝血瘀
五.湿热蕴结
- 9. [病因病机]
先天肾气不足
一.肾气亏损 房劳多产
久病虚损
肾虚精血不足
冲任胞宫失于濡养
不荣而痛(虚证)
- 10. [病因病机]
素体虚弱,气血不足
二.气血虚弱 大病久病,耗伤气血
脾胃虚弱,化源不足
气虚血少
冲任胞宫失于濡养
不荣而痛(虚证)
- 11. [病因病机]
素性抑郁 三.气滞血瘀 忿怒伤肝
经期产后,余血内留
气滞血瘀
冲任胞宫气血运行不畅
不通则痛 (实证)
- 12. [病因病机]
经产感寒
四.寒凝血瘀
过食寒凉
血为寒凝
冲任胞宫气血运行不畅
不通则痛(实证)
- 13. [病因病机]
素有湿热内蕴
五.湿热蕴结
经产外感湿热
湿热蕴结
冲任胞宫气血运行不畅
不通则痛 (实证)
- 14. [病因病机]
一.肾气亏损
虚 冲任胞宫失于濡养
二.气血虚弱 不荣而痛
三.气滞血瘀
四.寒凝血瘀 实 冲任胞宫气血运行不畅
五.湿热蕴结 不通则痛
痛经
- 15. [诊断与鉴别诊断]
一.诊断:
(一)病史:
经行腹痛史,注意有无精神过度紧张,经期产后冒雨涉水、过食寒凉或不节房事等情况,妇科手术史。
(二)症状:
以伴随月经周期出现周期性小腹疼痛,或由腹痛而引及腰骶部,或外阴、肛门坠痛为特征。
- 16. [诊断与鉴别诊断]
一.诊断:
(三)检查:
功能性痛经
1.妇检 盆腔内异症
子宫腺肌病
盆腔炎
- 17. 1.妇检:
(1)功能性痛经:
多无明显病变,部分患者可有子宫体极度
屈曲, 宫颈口狭窄;
(2)子宫内膜异位症:
多有痛性结节,子宫粘连、活动受限,或
伴有卵巢囊肿;
(3)子宫腺肌症:
子宫多呈均匀性增大,局部有痛;
(4)慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象。
- 18. 一.诊断:
(三)检查:
2.其它检查:
B超盆腔扫描对子宫内膜异位症、
子宫腺肌病、 慢性盆腔炎的诊断有
帮助,必要时行腹腔镜检查。
- 19. 二.鉴别诊断:
(一)与异位妊娠的鉴别:
异位妊娠多有停经史及早孕反应,妊娠
试验阳性,妇科检查时,宫颈有抬举痛,腹
腔内出血较多时,子宫有漂浮感;B超盆腔
扫描常可见子宫腔以外,有孕囊或包块存在;后穹隆穿刺或腹腔穿刺阳性,内出血严重时,患者有休克,血色素下降。
痛经虽可出现剧烈的小腹痛,但无上述停经史和妊娠征象。
- 20. 二.鉴别诊断:
(二)与胎动不安的鉴别:
胎动不安也有停经史及早孕反应,妊娠
试验阳性。在少量阴道流血和轻微小腹痛的
同时,可伴有腰酸和小腹下坠感;妇科检查,
子宫体增大符合停经月份,变软;盆腔B超扫
描可见宫腔内有孕囊和胚芽,或见胎心搏动。
痛经无停经史和妊娠反应,妇检及盆腔B
超扫描也无妊娠征象。
- 21. [辨证论治]
一.辩证要点:
根据疼痛发生的时间、性质、部位
以及疼痛的程度,结合月经期量、色、
质及兼证、舌脉,并根据素体情况等辨
其寒、热、虚、实。
- 22. [辨证论治]
一.辩证要点:
时间 经前、经期-实
痛在经后-虚
部位 两侧少腹-肝
痛连腰骶-肾
程度 剧痛-实证
隐痛-虚证
- 23. [辨证论治]
一.辩证要点:
绞痛、冷痛-实
得热痛减-实
性质 灼痛-热
得热痛增-热
痛甚于胀或刺痛-血瘀
胀甚于痛-气滞
- 24. 二.治疗原则:
调理气血为主
治法分两步:
经期调血止痛以治标
平时辨证求因而治本
- 25. 三.分型论治
(一)肾气亏损型
证候 :
◇经期或经后,小腹隐隐作痛,喜按,
月经量少,色淡质稀;
◇头晕耳鸣,腰酸腿软,小便清长,
面色晦黯;
◇舌淡,苔薄,脉沉细。
- 26. 三.分型论治
(一)肾气亏损型
证候分析:
肾气本虚,精血不足,经期或经后,
精血更虚,胞宫、胞脉失于濡养,故小腹
隐隐作痛,喜按;肾虚冲任不固,血海满
溢不多,故月经量少,色淡质稀。
- 27. 三.分型论治
(一)肾气亏损型
治法:补肾填精,养血止痛
代表方:调肝汤
【来源】:《傅青主女科》
【组成】:
山药15g(炒) 阿胶9g (白面炒) 当归9g (酒洗)
白芍9g (酒炒) 山萸肉9g (蒸熟) 甘草3g 巴戟3g (盐水浸)
- 28. 三.分型论治
(一)肾气亏损型
代表方:调肝汤
本方原治妇人“少腹痛于经行之后”属肾虚
不能养肝,肝木克伐脾土之证。全方补肾益精,养血健脾以调达肝气而见功。
【加减】:
少腹两侧疼痛,痛引两胁-川楝子、元胡、橘核
- 29. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
证候 :
◇经期或经后,小腹隐痛喜按,月经
量少,色淡质稀;
◇神疲乏力,头晕心悸,失眠多梦,
面色苍白;
◇舌淡,苔薄,脉细弱。
- 30. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
证候分析:
气血本虚,经血外溢,气血更虚,
胞宫、胞脉失于濡养,故小腹隐隐作痛,
喜按;气血冲任不足,血海满溢不多,
故月经量少,色淡质稀。
- 31. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
治法:补气养血,和冲止痛
代表方:
①黄芪建中汤加当归、党参
②圣愈汤加香附、元胡
③八珍汤加香附、元胡
④十全大补汤
- 32. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
代表方:
①黄芪建中汤加当归、党参
【来源】: 《金匮要略》
【组成】:
黄芪5g 饴糖30g 桂枝9g 芍药18g
生姜9g 大枣6枚 炙甘草6g
- 33. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
代表方:
②圣愈汤加香附、元胡
【出处】: 《医宗金鉴》
【组成】:
熟地20g 白芍15g 川芎8g 当归15g
人参(一般用潞党参20g) 黄芪18g
- 34. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
代表方:
③八珍汤加香附、元胡
【出处】: 《正体类要》
【组成】:
人参3g 白术(炒)10g 茯苓8g 炙甘草5g
川芎5g 当归(酒拌)10g 熟地黄(酒拌)15g
白芍8g
- 35. 三.分型论治
(二)气血虚弱型
代表方:
④十全大补汤《太平惠民和剂局方》
人参(去粗皮,不见火)8g 白术(焙)10g
茯苓(焙)8g 炙甘草5g
地黄(酒洗,蒸焙)15g 白芍8g
川当归(洗,去芦)10g 川芎5g
肉桂(去粗皮,不见火)8g 黄芪(去芦)15g
- 36. 三.分型论治
(三)气滞血瘀型
证候:
◇经前或经期,小腹胀痛拒按,胸胁、
乳房胀痛,经行不畅,经色紫黯有
块,块下痛减;
◇舌紫黯,或有瘀点,
脉弦或弦涩有力。
- 37. 三.分型论治
(三)气滞血瘀型
证候分析:
肝郁气滞,瘀滞冲任,气血运行不畅,
经前经时,气血下注冲任,胞脉气血更加壅
滞,“不通则痛”,故经行小腹胀痛拒按,冲
任气滞血瘀,故经行不畅,经色紫黯有块,
血块排除后,胞宫气血运行稍畅,故块下腹
痛减轻。
- 38. 三.分型论治
(三)气滞血瘀型
治法: 行气活血,祛瘀止痛
代表方: 膈下逐瘀汤(闭经·气滞血瘀型)
【来源】: 《医林改错》
【组成】:
灵脂6g(炒) 当归9g 川芎6g 桃仁9g (研泥)
丹皮6g 赤芍6g 乌药6g 玄胡索3g
甘草9g 香附4.5g 红花9g 枳壳4.5g
- 39. 三.分型论治
(四)寒凝血瘀型
证候 :
◇经前或经期,小腹冷痛拒按,
得热痛减,经量少,色黯有块;
畏寒肢冷,面色青白;
◇舌黯苔白,脉沉紧。
- 40. 三.分型论治
(四)寒凝血瘀型
证候分析:
寒客冲任,血为寒凝,瘀滞冲任,
气血运行不畅,经行之际,气血下注冲任,
胞脉气血壅滞,“不通则痛”,故痛经发作;
寒客冲任,血为寒凝,故量少,色黯有块;
得热则寒凝暂通故腹痛减轻。
- 41. 三.分型论治
(四)寒凝血瘀型
治法:温经散寒,祛瘀止痛
代表方:
①温经汤
②少腹逐瘀汤
- 42. 三.分型论治
(四)寒凝血瘀型
代表方:
①温经汤(月经后期·实热;闭经·寒凝血瘀)
【来源】:《妇人大全良方》
【组成】:当归15g 川芎15g 芍药15g
桂心15g 莪术15g 人参30g
甘草30g 牛膝30g 牡丹皮15g
- 43. 三.分型论治
(四)寒凝血瘀型
②少腹逐瘀汤
【来源】:《医林改错》 【组成】:
当归9g 川芎6g 官桂3g 赤芍6g
蒲黄9g 延胡索3g 干姜(炒)0.6g
没药(研)6g 小茴香(炒)7粒 五灵脂(炒)6g
- 44. 三.分型论治
(五)湿热蕴结型
证候:
◇经前或经期,小腹灼痛拒按,通连腰
骶,或平时小腹痛,至经前疼痛加剧,
经量多或经期长,经色紫红,质稠或
有血块;
◇平素带下量多,黄稠臭秽;小便黄赤;
◇舌红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
- 45. 三.分型论治
(五)湿热蕴结型
证候分析:
湿热蕴结冲任,气血运行不畅,经行之际
气血下注冲任,胞脉气血壅滞,“不通则痛”,
故痛经发作。 湿热蕴结胞脉,胞脉系于肾,故
腰骶坠痛,或平时下腹痛,至经前疼痛加剧;湿
热伤于冲任,迫血妄行,故经量多,经期长;
血为灼热,故经色紫红,质稠或有血块;湿热
下注,伤于带脉,带脉失约,故带下量多,黄
稠臭秽。
- 46. 三.分型论治
(五)湿热蕴结型
治法: 清热除湿,化瘀止痛
代表方:
清热调血汤加红藤、败酱草、苡仁
【来源】:《古今医鉴》
【组成】:当归 川芎 白芍药 生地黄
黄连 香附 桃仁 红花
延胡索 牡丹皮 蓬莪术
- 47. [临证备要]一.本病治疗以止痛为要务。止痛的方法在于“疏通气血”,所谓“通则不痛”,但要注意与以下几点结合:
①宜温。血得温则行,得寒则凝,欲其通也,必须温之。古前人治痛经之用桂,非必为寒而设。
②止痛。凡活血化瘀药,皆有疏气血之效,但如能在此之中选取兼有止痛效能者,岂非更佳,亦为上上之法。如乳香、没药、元胡、五灵脂。
③镇静。前人曾有“诸痛疡疮,诸属于心”之说,因此疼痛与心神关系极为密切,凡心情紧张、恐惧,对疼痛敏感者,其痛必剧,因此安定心神,药用镇静,亦为要着。如钩藤、紫贝齿、青龙齿、琥珀、元胡等重剂皆有此效,亦加入痛经方中。
(延胡索片临床用于镇静安眠)
- 48. 二.止痛药的运用:
寒者:艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、吴茱萸、乌药等温经止血药。
气郁:香附、川楝子、元胡、姜黄、木香、枳壳、槟榔-行气止痛药。
瘀:川芎、乳香、没药、蒲黄、五灵脂、元胡-活血止痛。
热:川楝子、丹皮、赤芍-清热止痛。
- 49. 三.用药时间:
①一般经期或经期腹痛者—经前一周左右连续服药,以迎而夺之,经潮后2~3天停药(过痛经最痛时停药)。(实证)
②经后腹痛者,宜在见经第一天起服药,至经尽后3~5天停服。平时予丸剂缓调以接续药力。(虚证)
均连续治疗三个周期,庶能巩固疗效。