- 1. 骨髓穿刺
- 2. 使学生了解
1、骨穿的适应症、禁忌症
2、不同的操作方法
3、骨穿过程中需要注意的问题教学目的
- 3. 1、除血友病外各种血液系统疾病和恶性肿瘤的诊断、疗
效观察、预后判断
2、代谢性疾病(如戈谢氏病)和感染性疾病(如疟疾)的辅助诊断
3、骨髓细菌培养
4、取得用于骨髓移植的骨髓液
5、骨髓输注:危重患儿抢救时,如外周静脉通道建立困
难,胫骨穿刺输液可作为暂时性措施适应症
- 4. 1、明显出血倾向、凝血因子缺乏者,如血友病
2、穿刺部位皮肤、皮下组织感染
3、血小板低不是禁忌症
禁忌症
- 5. (一)患儿准备
1、了解患儿的出血情况
2、向患儿家长或委托人交代骨髓穿刺的目的、穿刺风险及应对措施,签署知情同意书
3、核对确认患儿姓名。安抚患儿,消除其紧张情绪
4、术前测量血压、脉搏
5、将患儿送到经过消毒的治疗室操作前准备
- 6. (二)器械准备
1、物品及器械:一次性灭菌骨穿包(小儿骨髓穿刺针、洞 巾、纱布)、皮肤消毒剂、灭菌棉签,胶布、2%利多卡因(利多卡因乳膏)1支、 5ml、10ml、20ml注射器,灭菌手套2副、载玻片6~8张、推玻片1张、垫巾
2、需做细菌培养者准备培养瓶
3、所有物品准备时,对物品的气密性、有效期等都应进行相关检查
4、操作前洗手,戴口罩、帽子
操作前准备
- 7. 1、髂前上棘
2、髂后上棘
3、胸骨
4、胫前
5、棘突
操作方法及步骤——穿刺点选择
- 8. 操作方法及步骤——穿刺点选择髂前上棘穿刺点(常用于成人、年长儿)
位于髂前上棘后 1~2cm的最宽处,该部位骨面较平,易于固定,操作方便,无危险性
- 9. 髂后上棘穿刺点(常用于成人、2岁以上小儿)
位于骶椎、臀部上方突出的部位。此处骨皮质薄,骨髓腔大,含骨髓液较多,附近又无重要器官,穿刺在身后,不易引起患儿恐惧
操作方法及步骤——穿刺点选择
- 10. 胸骨穿刺点(一般至少要>2岁)
操作方便,其后是心脏、大血管,需要患儿配合
胸骨角,胸骨体中线与第二肋间水平相交处
操作方法及步骤——穿刺点选择
- 11. 胫骨穿刺点(适用于新生儿、18个月以下婴儿)
胫骨粗隆下和胫骨嵴内侧各1-2cm平坦处(胫骨上三分之一)
位于胫骨粗隆下1-2cm前内侧处
其他穿刺部位尚未骨化好
操作方法及步骤——穿刺点选择
- 12. 腰椎棘突穿刺点(均适用)
位于腰椎棘突处,一般取第3~ 4腰椎棘突为穿刺点
操作方法及步骤——穿刺点选择
- 13. 1、胸骨或髂前上棘穿刺时,患儿取仰卧位
胸骨穿刺时头尽量后仰,充分暴露胸骨切迹
操作方法及步骤—— 体 位
- 14. 2、棘突穿刺时取侧卧位(似腰穿时姿势)
3、髂后上棘穿刺时取俯卧位(侧卧位)
操作方法及步骤—— 体 位
- 15. 4、胫骨穿刺时助手固定患儿仰卧位于硬板床上,固
定下肢,穿刺侧小腿屈曲稍外展,腘窝处用垫巾
稍垫高,充分暴露,便于穿刺操作方法及步骤—— 体 位
- 16. 1、消毒:分别用碘酒、酒精(或复合碘伏
消毒棉签)在穿刺部位自内向外进行常
规皮肤消毒3遍,消毒范围以穿刺点为中
心直径15cm,消毒范围一遍比一遍小,
不留空白
操作方法及步骤——穿刺方法
- 17. 2、取骨穿包,确认灭菌标识及有效期。打开
穿刺包,戴无菌手套,观察灭菌指标卡达
标准色,选择与年龄及体形相符的骨穿针
(小儿可用10ml或5ml注射器代替骨穿针直
接穿刺),检查穿刺针的气密性、通畅性
及干燥性。铺消毒洞巾
操作方法及步骤——穿刺方法
- 18. 3、局部浸润麻醉
皮肤麻醉:左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤,右手持注射器 , 针尖斜面朝上,以5度的进针角度,迅速进针于皮内,注射药物形成皮丘
骨膜麻醉:调整进针角度为90度,再次进针,针尖 抵达骨表面,多次调整进针角度,少量多点注射,麻醉范围穿刺点周围大约1.5cm左右
注意点:
1.进针时需要注意避开浅表的静脉血管
2.针尖需抵达骨膜后再注射麻醉药,否则影响效果
3.注射后待2min左右使骨膜得到充分的浸润和麻醉
4.一次性注射器穿刺时可以利多卡因乳膏局部麻醉操作方法及步骤——穿刺方法
- 19. 4、穿刺
调节骨髓穿刺针的固定器,固定于距针尖适当的长度上(胫骨穿刺约 1.0cm,髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长)并扭紧
以左手拇、示指固定穿刺处皮肤,右手持针与穿刺点骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,用注射器抽,针头与骨面呈60°角,针头斜面朝上,棘突穿刺可以在棘突下45度角斜向上进针),
当穿刺针接触到骨质后则适度用力缓慢左右旋转,当感觉阻力消失且穿刺针已能固定在骨内时,表明已进入骨髓腔
如穿刺针不能固定,则应再进入少许达到能固定为止
操作方法及步骤——穿刺方法
- 20. 5、拔出针芯,接上干燥的10ml或20ml注射器,用适当力
度抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内
骨髓液抽吸量以0.2~0.3ml为宜(充满注射器乳头即可)。如做骨髓液细菌学培养,需在留取骨髓液涂片制作标本后,再抽取1~3ml
将抽取的骨髓液滴于载玻片上,迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查操作方法及步骤——穿刺方法
- 21. 6、如未能抽出骨髓液,则可能是针腔被皮肤或皮下
组织块、骨片堵塞或干抽,此时应重新插上针芯,
稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,
如见针芯带有血迹时,再行抽吸即可取得骨髓液
如仍抽吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液,则称为“干抽”。此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等,需要更换部位再行穿刺
操作方法及步骤——穿刺方法
- 22. 7、抽吸完毕,左手取无菌纱布置于针眼处,右手将穿
刺针一起拔出(非一次性注射器回套针芯),随即
将无菌纱布压迫盖于针眼处,按压1~ 2min,再次
消毒进针点,无菌纱布加压覆盖,胶布固定
8、取末梢血涂片(第一滴血弃去)以作对照。整理使
用物品。将制成的骨髓片或血涂片做好标记,及时
送检
操作方法及步骤——穿刺方法
- 23. 9、根据临床需要填写检验单,分送标本。清
洁器械及操作场所。做好穿刺操作记录。
交代注意事项
操作方法及步骤——穿刺方法
- 24. 左手食指和中指以及拇指分别执载玻片两端,端平载玻片
右手拇指和食指持推片蘸取适量骨髓
使推片成30-45度角与载玻片外侧1/4部位接触
先使骨髓横向分散开,然后迅速推向载玻片内侧,用力平稳匀速
一张满意的骨髓涂片应该有薄有厚,有头有尾,上下有边,可见骨髓脂肪小粒操作方法及步骤——涂片
- 25. 1、术前应做凝血功能检查,有出血倾向病人,操作
时宜特别注意,严格执行无菌操作,以免发生骨髓炎
2、注射器和穿刺针必须保持干燥,以免发生溶血
3、穿刺部位皮肤一定要绷紧,以免穿刺针滑出骨外造成
损伤。胫骨穿刺时外展的小腿不能按压用力过猛,以
免损伤膝关节和髋关节。
操作注意事项
- 26. 4、穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断。胸骨柄
穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨
板,抽吸骨髓液时,应逐渐加大负压。做细胞形态学
检查时,抽吸量不宜过多,以免骨髓液稀释,影响有
核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果
操作注意事项
- 27. 5、骨髓液抽取后应立即涂片,以免发生凝固,使涂片失败
玻片必须干净,不能有油、灰尘、指纹
用酒精擦过的玻片不能马上使用
推片边缘要光滑整齐
推片动作要迅速,不能有凝块
6、多次干抽时应进行骨髓活检
7、如穿刺过程中,感到骨质坚硬、穿不进髓腔,
不可强行操作,以防断针
操作注意事项
- 28. 8、送检骨髓涂片外,应同时附送2~3张血片和
病历摘要申请单
9、体弱及危重患儿,尽量不选择髂后上棘
操作注意事项
- 29. 患者不配合(恐惧或疾病所致不能卧位)
穿刺部位不准确:如髂后骨穿没有抵住骨面再用
力,针沿骨膜侧滑
穿刺深度掌握不好:过浅或过深
穿刺针堵塞(骨质、血凝块)•
骨髓取材稀释:注射器抽取骨髓液时,不宜用力
过猛,以免负压过大使血窦破裂,标本混血
骨髓凝集:最好有助手帮助涂片,要迅速,避免
产生凝块
疾病所致骨髓干抽
骨穿常见失败原因
- 30. 疼痛:
出血:对有出血倾向的患者需注意,多数可以通
过加压按压止血,可延长按压时间至不出血。根
据患者情况必要时可输注血小板等止血治疗。有
延迟出血的情况,密切观察穿刺点有无渗血
感染:对白细胞低等免疫低下的患者要更加注意
避免感染
胸骨骨穿:心包填塞、气胸等。成人胸骨只有
1cm厚,要注意进针深度
骨折:动作轻柔,对有骨破坏的患者需格外注意
患肢的保护骨穿常见副作用
- 31. 感谢聆听!