《医嘱制度与规范》

 医嘱制度规范
概述
1 医嘱定义：医嘱医师医疗活动中达医学指令医师根病情病拟定关种检查治疗药护理具体医疗方案医务员执行
2 医嘱种类
⑴ 长期医嘱：指两次定期医嘱医师注明停止时间失效
⑵ 时医嘱：指次性完成医嘱次性检查治疗药等指令
⑶ 备医嘱：称预测医嘱根病情需分长期备医嘱（prn医嘱）时备医嘱（sos医嘱）长期备医嘱医师注明停止时间失效时备医嘱规定时间效期尚未执行失效
二医嘱开具资质规范
1 医嘱相关资质
⑴ 医嘱开具停止必须院拥两证（医师资格证执业证）处方权医师开具方执行医生医嘱直接写医嘱电脑避免错误护士代录医嘱
⑵ 执行医嘱员必须院具备注册护士资格员员执行医嘱
2 医嘱规范
⑴ 新开医嘱：新入院病转科手术病医嘱：应病达病房时开出急诊病危重病般求半时开出例行查房医嘱求午11时前开出病情变化时开具医嘱严禁病开医嘱口头医嘱抢救手术等紧急情况医师达
⑵ 长期医嘱：般序护理常规护理级饮食病情体位特殊治疗监测项目静脉药肌肉药口服药等
⑶ 时医嘱：医学指令时间序书写值班医师开出时医嘱需口头护士交代清楚避免遗漏立执行医嘱必须规定时间执行（15分钟执行）
⑷ 重整医嘱类：① 果医嘱医嘱分散防止差错应整理医嘱原长期医嘱红色横线隔开表示面医嘱作废红线标注重整医嘱字样序整理未停止医嘱② 转科手术分娩应原长期医嘱面红线表示医嘱作废红线标明转科医嘱术医嘱
⑸ 项医嘱般包含容医师写出医嘱复查核遍
⑹ 特殊治疗（：体外震波碎石治疗肾胆结石重度前列腺肿体外射频治疗高压氧舱治疗等）特殊检查（：气镜胃镜肠镜等）患者出院应提前天达医嘱
⑺ 医师填写医嘱外时负责开出处方化验放射等种申请单进修实医师填写级医师盖章签字方效
三医嘱书写规范
1．药名拉丁文英文中文化学分子式
2．完整药名规定缩写药名编药名缩写
3．药物应标明剂型
4．固体药物克计量单位时克省略余计量单位省略
5．单组药物书写字体致中英文混
6．医嘱单中日期时间签名等缺项时间记录分
7．药物敏试验结果应时医嘱中书写
8．取消医嘱红笔标注取消签名
四医嘱执行规范
1 护士执行医嘱程中必须严格遵守查制度防差错事发生医嘱执行求缓急分配责护士执行责护士认真查严格医嘱容时间等求准确执行医嘱执行单签署执行时间姓名医嘱执行应认真观察疗效良反应必时进行记录时医生反馈
2 护士班查医嘱防止遗漏转抄整理医嘱需查方执行做标容器特殊检查求（禁食术前药等）项准备需班执行医嘱交代清楚护士值班记录注明
3 护士疑医嘱明确处应时医师提出必须查清明确方执行必时权级医师护士长报告盲目执行执行医嘱时应时报告医师处理
4 医师达口头医嘱护士需复述遍医师核误方执行保留药物安瓿医师抢救手术（6时）时实补记医嘱执行护士签名注明执行时间
5
医嘱查制度
（1）处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间执行者签全名疑问必须问清楚方执行班医嘱均班护士两名进行查
（2）护士夜班护士日医嘱进行查周定期核两次根需进行重整整理医嘱需查方执行
（3）疑问医嘱必须问清楚方执行
（4）抢救病员时医师达口头医嘱执行者须复诵遍双方核实误方执行空安瓿须2核弃抢救结束６时实补齐医嘱签字
（5）整理医嘱治疗卡服药卡须2查
（6）护士长周总查医嘱2次
二医嘱执行流程 ：
（1）医嘱处理护士接医生达医嘱认真阅读查
（2）查医嘱质疑确认医嘱
（3）医嘱处理护士医嘱执行求缓急分配护士执行
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单认真查严格医嘱容时间等求准确执行擅更改
（5）医嘱执行应认真观察疗效良反应必时进行记录时医生反馈





紧急情况口头医嘱制度执行流程
1非抢救情况护士执行抢救医嘱电话通知医嘱口头医嘱抢救手术中执行
2危重抢救程中医生达口头医嘱护士需复诵遍医生确认方执行
3执行口头医嘱药时需请达医嘱者次核药物名称剂量药途径确保药安全
4抢救结束医生应时补记达口头医嘱保留空安瓶须两核记录方弃
5接获电话医嘱重检验结果时接听护士需医嘱容检验结果进行复述确认误方记录执行
6擅执行口头医嘱行视违规发现予处理








附口头医嘱执行流程图

患者发生急危重症需立抢救
医 师 达 口 头 医 嘱
护 士 重 复 （ 口 述 ）
医 师 确 认 误
护 士 执 行 医 嘱
抢救结束医师补记书面医嘱





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